Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
администрации Тюменского
муниципального района
от 16 июня 2020 года N 59

                         В Администрацию Тюменского муниципального района

                             ____________________________________________

                             наименование организации, юридический адрес,

                            _____________________________________________

                                 реквизиты (ИНН)- для юридических лиц,

                            _____________________________________________

                                      Ф. И. О., адрес регистрации

                            _____________________________________________

                              по месту жительства - для физических лиц.

                            _____________________________________________

                                             Почтовый адрес

                            _____________________________________________

                           (Номер телефона, факс, адрес электронной почты

                                    указываются по желанию Заявителя)

                               Заявление

           о возврате денежных средств, уплаченных за предоставление

          сведений, содержащихся в информационной системе обеспечения

                      градостроительной деятельности

Прошу вернуть денежные средства в сумме_________________________________,

                                                (сумма прописью)

перечисленные мною в

_________________________________________________________________________

               (наименование органа, получателя платежа)

за  предоставление  сведений,  содержащихся  в  ИСОГД  по  заявлению  вх.

N ________от_________.

Копия платежного документа о проведенной оплате от __________ N _________

прилагается.

Лицевой счет N

_________________________________________________________________________

Реквизиты банка__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата__________________                          Подпись__________________