Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Новгородской области
от 16 июня 2020 г. N 273

"Приложение N 2
к Порядку обеспечения граждан
протезно-ортопедическими изделиями

                              СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

г.__________________                    "___" _______________ 20 ___ года

Я, _____________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

зарегистрированный (ая) по адресу: _____________________________________,

документ, удостоверяющий личность,________ серия ________ N ____________,

                                   (вид)

выдан __________________________________________________________________,

                                    (кем, когда)

действующий (ая) по своей воле и в   своих    интересах,    на  основании

_________________________________________________________________________

   (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочие представителя)

от имени и в интересах __________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                            представляемого)

_________________________________________________________________________

   (адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания

                                  представляемого)

документ, удостоверяющий личность представляемого,_______________________

                                                           (вид)

серия ________, N ____________, выдан ___________________________________

                                                     (кем, когда)

настоящим даю согласие __________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (министерство труда и социальной защиты населения Новгородской области,

        многофункциональный центр предоставления государственных и

                             муниципальных услуг)

расположенному (ым) по адресу:___________________________________________

________________________________________________________________________,

     на  обработку  (любое  действие (операцию) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение)    персональных  данных,  представленных  в  соответствии  с

Порядком    обеспечения    граждан   протезно-ортопедическими  изделиями,

утвержденным    постановлением   Администрации  Новгородской  области  от

25.05.2005 N 138.

     Согласие  дается  мной  для  целей,  связанных с предоставлением мер

социальной поддержки по обеспечению протезно-ортопедическими    изделиями

_________________________________________________________________________

              (наименование протезно-ортопедического изделия)

     Я ознакомлен (а), что:

     согласие    на   обработку  персональных  данных  действует  с  даты

подписания настоящего согласия до достижения целей обработки;

     согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     в случае отзыва согласия на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

   (министерство труда и социальной защиты населения Новгородской области,

       многофункциональный центр предоставления государственных и

                              муниципальных услуг)

     вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без  согласия в

соответствии  с  частью  2  статьи  9 Федерального закона от 27 июля 2006

года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     Я  проинформирован (а) о том, что под обработкой персональных данных

понимаются    действия   (операции)  с  персональными  данными  в  рамках

выполнения   Федерального  закона  от  27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О

персональных  данных", конфиденциальность персональных данных соблюдается

в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

Дата начала обработки персональных данных: ______________________________

                                                (число, месяц, год)

                                           _____________________________"

                                                      (подпись)