Приложение N 2. Заявление на предоставление компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов на
уплату взноса на капитальный ремонт"
ОСЗН Кировской районной администрации

                                  В ОСЗН Кировской районной администрации

от _____________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу:_____________________________________________

________________________________________________________________________,

           (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

контактный телефон ______________________________________________________

                                Заявление

         на предоставление компенсации расходов на уплату взноса

                          на капитальный ремонт

Прошу  предоставлять  мне  компенсацию   расходов  на  уплату  взноса  на

капитальный  ремонт  как  неработающему  собственнику  жилого  помещения,

достигшему  возраста_лет,  проживающему в составе семьи, состоящей только

из  совместно проживающих неработающих граждан, достигших возраста 60 лет

(мужчины)  и  55  лет  (женщины), неработающих граждан, которым назначена

досрочная  пенсия по старости в соответствии с законодательством, и (или)

неработающих инвалидов I и (или) II групп.

Состав семьи
N п/п	Фамилия, имя, отчество граждан, зарегистрированных по месту жительства совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Право на меры социальной поддержки (категория)
1.			Заявитель
2.
3.
4.
5.

     Прошу    перечислять    денежные    средства  на:  банковский  счет,

предприятие федеральной почтовой связи: (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации или номер почтового отделения)

В    случае   изменения  условий,   влияющих   на   объем   и   основания

предоставления  компенсации  расходов  на  уплату  взноса  на капитальный

ремонт    (трудоустройство   собственника  жилого  помещения,  достигшего

возраста  семидесяти  лет  и  (или)  проживающих совместно с ним граждан,

достигших  возраста 60 лет (мужчины) и 55 лет (женщины), граждан, которым

назначена    досрочная    пенсия    по    старости    в   соответствии  с

законодательством,   инвалидов  I  и  (или)  II  групп;  утрата  права  у

заявителя    на   жилое  помещение,  в  отношении  которого  производится

компенсация  расходов;  изменение  места  жительства  собственника жилого

помещения,  достигшего  возраста  семидесяти  лет,  и  (или)  проживающих

совместно  с  ним  граждан,  достигших возраста 60 лет (мужчины) и 55 лет

(женщины),  граждан,  которым  назначена  досрочная  пенсия по старости в

соответствии    с  законодательством,  инвалидов  I  и  (или)  II  групп;

изменение  состава  семьи,  влияющего  на  право  заявителя  на получение

компенсации  расходов),  обязуюсь  сообщить  в  ОСЗН  Кировской  районной

администрации  в  течение  15 дней со дня наступления указанных условий и

представить документы, подтверждающие указанные условия.

_______________________/______________________/ "__"_________ 20__ г.

  (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)         (дата)

_______________________/______________________/ "__"_________ 20__ г.

  (подпись специалиста,  (расшифровка подписи)         (дата)

  принявшего заявление)