Приложение N 1. Заявление на предоставление компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление компенсации расходов на
уплату взноса на капитальный ремонт"
ОСЗН Кировской районной администрации

                                  В ОСЗН Кировской районной администрации

от _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу:_____________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес регистрации заявителя по месту жительства)

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                 (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

контактный телефон ______________________________________________________

                                Заявление

         на предоставление компенсации расходов на уплату взноса

                          на капитальный ремонт

     Прошу  предоставлять  мне  компенсацию  расходов на уплату взноса на

капитальный  ремонт  как  одиноко проживающему неработающему собственнику

жилого помещения, достигшему возраста __________ лет.

     Прошу    перечислять    денежные    средства  на:  банковский  счет,

предприятие федеральной почтовой связи (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации или номер почтового отделения)

     В    случае   изменения  условий,  влияющих  на  объем  и  основания

предоставления  компенсации  расходов  на  уплату  взноса  на капитальный

ремонт    (трудоустройство   собственника  жилого  помещения,  достигшего

возраста  семидесяти  лет; утрата права у заявителя на жилое помещение, в

отношении  которого  производится  компенсация  расходов; изменение места

жительства  собственника жилого помещения, достигшего возраста семидесяти

лет;    изменение  состава  семьи),  обязуюсь  известить  ОСЗН  Кировской

районной  администрации  в  течение  15 дней со дня наступления указанных

условий и представить документы, подтверждающие указанные условия.

____________________/______________________/   "__"__________ 20__ г.

 (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)            (дата)

_____________________/______________________/   "__"__________ 20__ г.

(подпись специалиста,  (расшифровка подписи)           (дата)

принявшего заявление)