Приложение N 4. Заявление-согласие кандидата на обработку его персональных данных

Приложение N 4
к Положению
об Общественном совете
при финансовом управлении
Тамбовской области

                         ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

          кандидата на обработку его персональных данных

    Я, _________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в  соответствии  с  пунктом 4 статьи 9 Федерального  закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован по адресу:

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа и выдавшем

                             его органе)

в целях _________________________________________________________________

                        (указать цель обработки данных)

даю согласие ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(указать наименование или Ф.И.О. оператора, получающего согласие субъекта

                        персональных данных)

находящемуся по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: ________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                согласие субъекта персональных данных)

то  есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3 статьи 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

    Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания до дня отзыва в

письменной форме.

"___" ____________ ____ г.

Субъект персональных данных:

____________ / _______________________________

  (подпись)               (Ф.И.О.)