Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Общественного совета при финансовом управлении Тамбовской области

Приложение N 2
к Положению
об Общественном совете
при финансовом управлении
Тамбовской области

                              АНКЕТА

    кандидата в члены Общественного совета при финансовом управлении     

                        Тамбовской области

                       (далее - Управление)

                                                         /-------------\

1. __________________________________________________    |             |

                       (фамилия)                         |             |

_____________________________________________________    |  Место для  |

                         (имя)                           |  фотографии |

_____________________________________________________    |             |

                      (отчество)                         |             |

2. __________________________________________________    |             |

               (число, месяц, год рождения)              |             |

3. __________________________________________________    \-------------/

(почтовый адрес для связи (с индексом), номер телефона,

       адрес электронной почты либо иной вид связи)

4. ______________________________________________________________________

                            (гражданство)

5. ______________________________________________________________________

    (паспорт или документ его заменяющий: вид документа, серия, номер,

                       дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания

Год окончания	Наименование образовательного (научного) заведения	Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, ученое звание

7. Сведения о трудовой  деятельности  за последние 10 лет, а так же опыт,

подтверждающий соответствие установленным требованиям

Год поступления и ухода	Место работы	Наименование должности
	-

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период	Вид работы и (или) общественной деятельности, а также должность и (или) занимаемая позиция	Примечание

9. Сведения об  участии  в экспертных  и совещательных  органах,  рабочих

группах при государственных органах и органах местного самоуправления

Год начала и окончания	Наименование органа (группы)	Примечание

10. Сведения о  наличии или отсутствии конфликта  интересов, связанного с

осуществлением полномочий члена Общественного совета

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить о себе для

                       участия в конкурсе)

Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

   _____________

     (подпись)

Даю согласие на проверку представленных мной сведений.

_____________ / ________________/

  (подпись)      (расшифровка)

"___" ___________ 20___ г.