Приложение 1

Приложение 1
к изменениям, вносимым
в Приказ Агентства Республики Коми
по социальному развитию
от 25 февраля 2013 г. N 359
"Об утверждении Административного
регламента предоставления
государственной услуги по назначению
и выплате государственной социальной
помощи в виде пособия женщинам,
кормящим детей, находящихся
на грудном или смешанном вскармливании,
на приобретение продуктов питания"

(форма)

Заявление N:                         Государственное бюджетное учреждение

                                                          Республики Коми

                                                 "Центр по предоставлению

                                            государственных услуг в сфере

                                              социальной защиты населения

                                                 НАЗВАНИЕ ГОРОДА, РАЙОНА"

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить государственную услугу "Назначение и выплата государственной социальной помощи в виде пособия женщинам, кормящим детей, находящихся на грудном или смешанном вскармливании, на приобретение продуктов питания".

Сообщаю о том, что:

Заявитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес регистрации            ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(7)                 ____________________________________________

Представитель

-------------------------------------------------------------------------

ФИО                          ____________________________________________

Дата рождения                ____________________________________________

Место рождения               ____________________________________________

Адрес регистрации            ____________________________________________

Адрес места жительства       ____________________________________________

Документ, удостоверяющий

личность*(8)                 ____________________________________________

Документ, подтверждающий

полномочия представителя*(9) ____________________________________________

Контактные

данные

-------------------------------------------------------------------------

Телефон*(10)           __________________________________________________

Электронная

почта*(11)             __________________________________________________

Способ уведомления о принятом решении

-------------------------------------------------------------------------

В ведомстве                  ____________________________________________

В МФЦ                        ____________________________________________

Почтовым отправлением        ____________________________________________

По адресу электронной почты  ____________________________________________

ЕПГУ                         ____________________________________________

Способ выплаты

-------------------------------------------------------------------------

Организация федеральной

почтовой связи*(12)           ___________________________________________

Банк*(13)                     ___________________________________________

ГБУ РК "Центр по

предоставлению

государственных услуг в

сфере социальной защиты

населения"                   ____________________________________________

Входящие документы

N	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие предоставления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке.

Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений.

__________________                     __________________________________

       Дата                                        Подпись/ФИО

-------------------------------------------------------------------------

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы

гр.                     _________________________________________________

На предоставление государственной

услуги                              _____________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

N п/п	Наименование документа	Количество листов	Оригинал/копия	Подлежит возврату

Срок принятия решения
Контактный телефон ГБУ РК "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения"
Режим работы

Регистрационный N	Дата приема документа	Подпись (фамилия, инициалы)

".

------------------------------

*(7) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(8) Указывается серия, номер, кем и когда выдан

*(9) Указывается наименование, серия, номер, кем и когда выдан

*(10) Указываются телефоны заявителя и представителя

*(11) Указываются адреса электронной почты заявителя и представителя

*(12) Указывается наименование почтового отделения

*(13) Указывается наименование банка, отделения и филиала и номер расчетного лицевого счета