Приложение 1

Приложение 1
к приказу
департамента образования,
науки и молодежной политики
Воронежской области
от 27.05.2020 N 329-И

"Приложение 4
к приказу
департамента образования,
науки и молодежной политики
Воронежской области
от 18.08.2014 N 1092-И

                                                                    Форма

                                        В департамент образования, науки

                                        и молодежной политики Воронежской

                                        области

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) заявителя)

                                        _________________________________

                                         (адрес места жительства, номер

                                           телефона, адрес электронной

                                              почты (при наличии))

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                             (реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя:

                                            номер, дата выдачи, орган,

                                              выдавший документ, код

                                           подразделения (при наличии))

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                            (идентификационный номер

                                               налогоплательщика)

                           Заявление об аттестации

     эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по контролю

     Прошу    аттестовать    меня   в  качестве  эксперта,  привлекаемого

департаментом   образования,  науки  и  молодежной  политики  Воронежской

области к проведению мероприятий по контролю при осуществлении1:

      федерального государственного надзора в сфере образования;

      федерального государственного контроля качества образования;

      лицензионного контроля за образовательной деятельностью;

        область экспертизы2:

      экспертиза при осуществлении федерального государственного надзора

в сфере образования;

      экспертиза   при   осуществлении   федерального   государственного

контроля качества образования;

      экспертиза    при    осуществлении   лицензионного    контроля  за

образовательной деятельностью.

     Сообщаю,    что    в  качестве  индивидуального  предпринимателя  не

зарегистрирован.

     Сообщаю  о согласии с обработкой моих персональных данных, указанных

мною  в  заявлении  об  аттестации  эксперта,  привлекаемого к проведению

мероприятий  по контролю, и прилагаемых к нему документах (за исключением

сведений,   относящихся  к  информации,  доступ  к  которой  ограничен  в

соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации), департаментом

образования,  науки  и  молодежной  политики  Воронежской области (адрес:

394018,    г. Воронеж,    пл. Ленина,    д. 12),   путем  сбора,  записи,

систематизации,  накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения),

извлечения,  использования,  передачи  (распространения,  предоставления,

доступа),   обезличивания,  удаления,  уничтожения  персональных  данных,

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких  средств,  в  целях проведения аттестации меня в качестве эксперта,

привлекаемого  департаментом  образования,  науки  и  молодежной политики

Воронежской  области  к проведению мероприятий по контролю, внесения моих

персональных   данных  в  реестр  аттестованных  экспертов,  привлекаемых

департаментом   образования,  науки  и  молодежной  политики  Воронежской

области  к проведению мероприятий по контролю, и публикации моих сведений

в  информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет  в  соответствии  с

законодательством  Российской Федерации, организации отбора и привлечения

экспертов   для  проведения  мероприятий  по  контролю.  Данное  согласие

действует  со дня подписания мною согласия с обработкой моих персональных

данных до дня его отзыва в письменной форме.

     Приложение: копии документов на ______ л., в том числе:

     копии  документов,  подтверждающих   наличие   высшего   образования

(среднего профессионального образования), на _______ л.;

     копии документов, подтверждающих наличие стажа работы, на ______ л.;

     копии документов, подтверждающих  наличие  знаний и  навыков в сфере

образования, на ______ л.

     Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.

Подпись

заявителя _______________________ _______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество

                                          (при наличии) заявителя)

______________________________

1 Нужное отметить в квадрате.

2 Нужное отметить в квадрате.".