Приложение

Приложение
к приказу Министерства социального развития
и труда Камчатского края
от 17 июня 2020 г. N 811-п

"Приложение 1
к Порядку оказания материальной помощи лицам,
находящимся в трудной жизненной ситуации,
проживающим в Камчатском крае

Форма заявления

Министерство социального развития и труда Камчатского края

от _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося законным представителем

(родитель, приемный родитель, опекун, попечитель, представитель)

_________________________________________________

_________________________________________________

{фамилия, имя, отчество ребенка (детей), опекаемого,

подопечного, доверителя)

зарегистрированного(ых) по месту жительства по адресу:

_________________________________________________

(населенный пункт)

ул.______________________________________ д. ___ кв. ____

проживающего по месту жительства по адресу:

_________________________________________________

(населенный пункт)

ул.______________________________________ д. ___ кв. ____

СНИЛС _________________________________________________

телефон сотовый _________________________________________

телефон домашний _______________________________________

Заявление

Прошу оказать единовременную материальную помощь, оказываемую гражданам, осуществившим возврат либо обмен авиабилетов, в связи с угрозой распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-2019), мне и(или) моему ребенку (детям), опекаемому, подопечному, доверителю:

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. ребенка (детей), опекаемого, подопечного, доверителя)

Дата возврата либо обмена авиабилетов, подтвержденных документарно:

Трудовую (служебную) деятельность осуществляю:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(полное наименование организации, ИП, учреждения; адрес местонахождения)

Подтверждаю, что по месту работы (службы) от работодателя компенсацию расходов по уплате штрафных санкций и сборов авиакомпаний за возврат либо обмен авиабилетов, уплаченных мною, в соответствии Правилами применения тарифов авиаперевозчика не получал(а).

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. и подпись)

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N _______________ или кредитное учреждение N ______________________/ на мой (его/ее) счет N ________________________.

Правильность, полноту и достоверность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в Министерство социального развития и труда Камчатского края обо всех изменениях, влияющих на право получения указанной материальной помощи (места жительства, фамилии, имени, отчества, номера счета в кредитном учреждении и т.д.).

Даю своё согласие Министерству социального развития и труда Камчатского края, КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") и комплексному центру социального обслуживания населения в муниципальном образовании в Камчатском крае в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на осуществление действий с моими персональными данными и персональными данными моего ребенка (детей), опекаемого, подопечного:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. ребенка (детей), опекаемого, подопечного)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственной услуги.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты материальной помощи, пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. и подпись)

Прилагаю следующие подлинники (копии) документов:

1. паспорт гражданина Российской Федерации (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ______ листах;

2. свидетельства о рождении ребенка (детей) (на которых осуществлен возврат авиабилетов) (при наличии) ______ листах;

3. документы, подтверждающие изменение фамилии (имени, отчества) (свидетельства о заключении (расторжении) брака, свидетельства о перемене имени (фамилии, отчества) (при наличии) ______ листах;

4. подлинник справки с места работы (службы) о неосуществлении работодателем компенсации расходов по уплате штрафных санкций и сборов авиакомпаний за возврат либо обмен авиабилетов, уплаченных гражданами в соответствии Правилами применения тарифов авиаперевозчика (для граждан, осуществляющих трудовую (служебную) деятельность) листах;

5. проездных документов, подтверждающих приобретение гражданином авиабилетов, на гражданина и (или) ребенка (детей) ______ листах;

6. документов, подтверждающих осуществление возврата либо обмена авиабилета и оплаты штрафных санкций авиакомпаний за возврат либо обмен авиабилетов, уплаченных гражданами в соответствии Правилами применения тарифов авиакомпаний ______ листах;

7. документ из кредитной организации, содержащий сведения о номере счета гражданина (получателя денежных средств) и о реквизитах кредитного учреждения (в произвольной форме) ______ листах;

8. документов, удостоверяющих личность представителя (при наличии) ______ листах;

9. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (при наличии) ______ листах;

10. согласие на обработку персональных ______ листах.

"______" ___________________ 20______ года

________________________________________________________

(подпись заявителя / представителя)

(далее поле заполняется специалистом, принявшим документы)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы заявителя ______________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированы _____________________________________________________

(дата регистрации и регистрационный номер заявления)

Принял _____________________________________________________________

(должность специалиста, принявшего документы) (фамилия, инициалы) (подпись)".