Приложение 3

Приложение 3
к Закону Самарской области
"О внесении изменений
в отдельные законодательные
акты Самарской области"

"Приложение 1
к Закону Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии
инвалидам боевых действий и членам
семей погибших (умерших) участников
боевых действий, а также лиц, погибших
(умерших) при исполнении обязанностей
военной службы (служебных обязанностей)"

	В Главное управление социальной защиты населения
				округа
	(инициалы, фамилия)
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	домашний адрес:
	телефон:

Заявление

В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате к пенсии инвалидам боевых действий и членам семей погибших (умерших) участников боевых действий, а также лиц, погибших (умерших) при исполнении обязанностей военной службы (служебных обязанностей)" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с законами Российской Федерации "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, и их семей" по ________________________.
			(вид пенсии)
Прошу перечислять ежемесячную доплату через отделение почтовой связи N ____ или на счет кредитной организации
___________________________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, N счета)
При выезде на постоянное место жительства за пределы Самарской области обязуюсь сообщить об этом в Главное управление социальной защиты населения ______________________________ округа в установленные законом сроки. К заявлению приложены:
___________________________________________________________________________________________
иные документы:
___________________________________________________________________________________________
"___" _____________ ________ г. ______________________________________________________________
	(подпись заявителя)
Заявление принято
"___" _____________ ________ г. _____________________________________________________________".
	(подпись лица, принявшего документы)