Приложение 1

Приложение 1
к Закону Самарской области
"О внесении изменений
в отдельные законодательные
акты Самарской области"

"Приложение 1
к Закону Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии
лицам, замещавшим государственные
должности Самарской области, и пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности государственной
службы Самарской области и должности
государственной гражданской
службы Самарской области"

	_____________________________________________
	_____________________________________________
	(наименование органа государственной власти Самарской области (структурного подразделения органа государственной власти Самарской области), наименование должности, инициалы и фамилия руководителя)
	от ___________________________________________
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	_____________________________________________
	(дата рождения)
	документ, удостоверяющий личность:
	_____________________________________________
	_____________________________________________
	домашний адрес:
	_____________________________________________
	_____________________________________________
	телефон: _____________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате к пенсии лицам, замещавшим государственные должности Самарской области, и пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные должности государственной службы Самарской области и должности государственной гражданской службы Самарской области" прошу установить мне доплату, пенсию за выслугу лет к страховой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" и Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" ___________________________.
			(вид пенсии)
Пенсию получаю в __________________________________________________________________________.
(наименование органа)
Прошу перечислять мне доплату к пенсии через отделение почтовой связи по месту жительства/на лицевой счет
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________.
(нужное подчеркнуть и заполнить)
При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь сообщить об этом в орган исполнительной власти Самарской области, уполномоченный в сфере социальной защиты населения, в установленные законом сроки. К заявлению приложены: копия трудовой книжки; иные документы, подтверждающие стаж государственной гражданской службы, трудовой стаж на территории Самарской области.
"____" ______________ ________ г. _________________
	(подпись заявителя)
Документы приняты
"____" ______________ ________ г.
________________________________________________________________________
(подпись лица, принявшего документы по месту работы)
Документы зарегистрированы
"____" ______________ ________ г.
________________________________________________________________________".
(подпись лица, зарегистрировавшего документы в органе исполнительной власти Самарской области, уполномоченном в сфере социальной защиты населения)