Приложение 2

Приложение 2
к Закону Самарской области
"О внесении изменений
в отдельные законодательные
акты Самарской области"

"Приложение 1
к Закону Самарской области
"О ежемесячной доплате к пенсии
лицам, имеющим особые заслуги
перед Самарской областью"

	В орган исполнительной власти Самарской области, уполномоченный в сфере социальной защиты населения
	от
	(фамилия, имя, отчество заявителя)
	домашний адрес
	телефон

Заявление

В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате к пенсии лицам, имеющим особые заслуги перед Самарской областью" прошу установить мне ежемесячную доплату к пенсии, назначенной в соответствии с законами Российской Федерации "О государственных пенсиях в Российской Федерации", "О занятости населения в Российской Федерации", "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей"
__________________________________________________________________________________________.
(вид пенсии)
Прошу перечислять мне доплату к пенсии через отделение почтовой связи по месту жительства/на лицевой счет
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________.
(нужное подчеркнуть и заполнить)
При поступлении на работу, выезде на постоянное место жительства за пределы Самарской области обязуюсь сообщить об этом в орган исполнительной власти Самарской области, уполномоченный в сфере социальной защиты населения, в установленные законом сроки.
К заявлению приложены: 1. Справка о назначенной пенсии. 2. Документы о награждениях:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
3. Иные документы:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
"___" _____________ ________ г.	___________________________________________
	(подпись заявителя)
Документы приняты
"___" _____________ ________ г.	_________________________________________________________".
	(подпись лица, принявшего документы)