Приложение N 3. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение N 3
к приказу МЗ ПК
от 27.04.2020 г. N 18/пр/454

     Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях

          и соблюдение режима изоляции при лечении новой

                    коронавирусной инфекции COVID-19

Я, ______________________________________________________________________

_____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

В соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального  закона от 21.11.2011  N 323-ФЗ

"Об   основах   охраны   здоровья   граждан   в   Российской   Федерации"

проинформирован (-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

                      (ФИО медицинского работника)

О выставленном диагнозе и потенциальном риске наличия у меня заболевания,

вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

По результатам осмотра и оценки состояния моего   здоровья,   в связи   с

протеканием заболевания в  легкой   форме,   медицинским   работником   в

доступной для меня форме разъяснена возможность  лечения амбулаторно  (на

дому), после чего я выражаю свое информированное согласие на:

- лечение на дому по адресу: ____________________________________________

- соблюдение режима самоизоляции на период лечения.

Мне разъяснено, что я обязан (-а):

- не покидать указанное помещение,  находиться    в   отдельной,   хорошо

проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптека, никакие общественные места

и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом,  не

контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими  лицами

в обязательном порядке носить медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания,  изложенные  в  памятках,

врученных мне медицинским работником,  а также предписания, которые будут

выданы мне медицинским работником в течение всего срока лечения;

- при первых признаках  ухудшения  самочувствия  (повышение  температуры,

кашель, затрудненное дыхание) вызвать бригаду скорой медицинской помощи и

не допускать самолечения;

- сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении  меня

медицинским работником на дому.

Медицинским    работником   мне   разъяснено,  что  новая  коронавирусная

инфекция (COVID-19) постановлением Правительства Российской Федерации  от

31 января 2020 года N 66 внесена в Перечень  заболеваний,  представляющих

опасность для окружающих, в связи с чем при возможном  контакте  со  мной

третьи лица имеют высокий риск заражения,  что  особо  опасно  для  людей

старшего возраста, а также людей, страдающих хроническими заболеваниями

Я   проинформирован (-а),   что  в случае нарушения мною режима  изоляции

я буду госпитализирован (-а) в медицинскую  организацию  для  обеспечения

режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

Я предупрежден (-а), что  нарушение   режима   изоляции   может   повлечь

привлечение меня к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236  УК

РФ:

ч. 1 - нарушение    санитарно-эпидемиологических   правил,  повлекшее  по

неосторожности массовое заболевание или  отравление  людей:  наказывается

штрафом в размере до восьмидесяти тысяч рублей или в  размере  заработной

платы или иного дохода осужденного  за  период  до  шести   месяцев, либо

лишением   права   занимать   определенные   должности   или   заниматься

определенной деятельностью  на  срок  до  трех  лет,  либо  обязательными

работами на срок  до  трехсот  шестидесяти  часов,  либо  исправительными

работами на срок до одного года, либо ограничением  свободы  на   срок до

одного года;

ч. 2 - то же  деяние,   повлекшее   по  неосторожности  смерть  человека:

наказывается обязательными работами на срок  до  четырехсот  восьмидесяти

часов, либо исправительными работами на срок от  шести  месяцев  до  двух

лет, либо принудительными работами на срок до  пяти  лет,  либо  лишением

свободы на тот же срок.

_______________________                   _______________________________

       (подпись)                                   (ФИО гражданина)

_______________________                   _______________________________

       (подпись)                            (ФИО медицинского работника)

"___" __________ г.