Приложение 2. Добровольное информированное согласие (или отказ) гражданина на применение лекарственного препарата для профилактики коронавирусной инфекции (COVID-19), применение которого с медицинской целью, не соответствует официально зарегистрированной инструкции

Приложение 2
К Алгоритму ведения пациента на дому
с подтвержденным диагнозом COVID-19

    Информированное добровольное согласие на применение лекарственного

      препарата для профилактики коронавирусной инфекции (COVID-19),

   применение которого с медицинской целью, не соответствует официально

                    зарегистрированной инструкции

Я, ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

_____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

Медицинским   работником  мне  разъяснено,   что  как  лицо,   бывшее   в

контакте  с  больным,  с  подтвержденным  случаем  новой   коронавирусной

инфекции  (COVID-19),  внесенной  постановлением  Правительства   РФ   от

31.01.2020 г. N 66 в Перечень заболеваний, представляющих  опасность  для

окружающих, имею риск заражения. В связи  с  этим,  согласно  действующим

Временным  методическим   рекомендациям   Минздрава   РФ   "Профилактика,

диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции  (COVID-19)",  версия

5, от 08.04.2020 г., мне показана  постконтактная  профилактика  COVID-19

лекарственным    препаратом    "Гидроксихлорохин"    с     предполагаемой

эффективностью.  Данное  назначение  осуществляется  off-label   (то есть

применение   с   медицинской   целью    не       соответствует официально

зарегистрированной инструкции по медицинскому применению).

По решению врачебной комиссии (Протокол N _____  от  _____________)  было

принято   решение   о   проведении   мне   постконтактной    профилактики

лекарственным препаратом "Гидроксихлорохин" по схеме: 1 сутки по 400  мг.

через 12 часов, далее по 400 мг. 1 раз в неделю в течение 3-х недель.

С данной схемой постконтактной профилактики лекарственным препаратом

"Гидроксихлорохин" я согласен (а) ____________________________________

                                                (подпись)

Я извещен (извещена) о том, что мне необходимо    принимать   назначенный

препарат  с   целью   проведения   неспецифической     профилактики новой

коронавирусной инфекции (COVID-19), немедленно  сообщать  врачу  о  любом

ухудшении самочувствия.

Я информирован  (информирована)   о   целях,  характере,  неблагоприятных

эффектах,  противопоказаниях  к  назначенному  лекарственному  препарату,

возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью.

Я ознакомлен (ознакомлена)  и   согласен   (согласна) со  всеми  пунктами

настоящего документа, положения которого мне разъяснены,  мною   поняты и

добровольно даю свое согласие на проведение неспецифической  профилактики

в предложенном объеме.

"__" _________ 20__ года. ______________ Подпись сотрудника

____________________________________

   Фамилия, инициалы сотрудника

      Отказ на применение лекарственного препарата для профилактики

       коронавирусной инфекции (COVID-19), применение которого с

              медицинской целью, не соответствует официально

                        зарегистрированной инструкции

Я, ______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

_____________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

Медицинским   работником   мне  разъяснено,  что  как  лицо,   бывшее   в

контакте  с  больным,  с  подтвержденным  случаем  новой   коронавирусной

инфекции  (COVID-19),  внесенной  постановлением  Правительства   РФ   от

31.01.2020 г. N 66 в Перечень заболеваний, представляющих  опасность  для

окружающих, имею риск заражения. В связи  с  этим,  согласно  действующим

Временным  методическим   рекомендациям   Минздрава   РФ   "Профилактика,

диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции  (COVID-19)",  версия

5, от 02.04.2020 г., мне показана  постконтактная  профилактика  COVID-19

лекарственным    препаратом    "Гидроксихлорохин"    с     предполагаемой

эффективностью.  Данное  назначение  осуществляется  off-label   (то есть

применение   с   медицинской   целью    не       соответствует официально

зарегистрированной инструкции по медицинскому применению).

От проведения предложенной  постконтактной   профилактики   лекарственным

препаратом "Гидроксихлорохин" отказываюсь _______________________________

О последствиях предупрежден (а)

"__" _________ 20__ года. ______________ Подпись сотрудника

____________________________________

   Фамилия, инициалы сотрудника