Приложение N 2. Анкета участника конкурсного отбора на получение государственной поддержки в виде гранта "Агростартап" на создание и развитие КФХ

В конкурсную комиссию по отбору участников мероприятия по предоставлению гранта "Агростартап"

Приложение N 2 к Положению о конкурсной комиссии по отбору участников мероприятия по предоставлению грантов "Агростартап" в виде субсидии на реализацию проектов создания и развития крестьянских (фермерских) хозяйств

Анкета
участника конкурсного отбора на получение государственной поддержки в виде гранта "Агростартап" на создание и развитие КФХ

     Я, ___________________________________________________________, либо

     (Фамилия, имя, отчество полностью гражданина РФ, район проживания)

глава крестьянского (фермерского) хозяйства (КФХ) _______________________

________________________________________________________________________,

(полное название КФХ, дата регистрации и место постановки на учет в ФНС)

расположенного в _____________________________ районе Республики Дагестан, направляю настоящую анкету с пакетом документов для участия в конкурсном отборе в рамках оказания государственной поддержки в виде гранта "Агростартап" на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства.

О себе сообщаю следующие сведения:

I. Заполняется в случае, если на дату подачи заявки Заявитель - глава КФХ

1.

Наименование КФХ (организационно-правовая форма)

2.

Фамилия, имя, отчество главы КФХ

3.

Дата и место рождения/СНИЛС

4.

Данные паспорта (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)

5.

Место нахождения КФХ (юридический адрес)

6.

Фактическое место проживания главы КФХ (почтовый адрес)

7.

ОГРНИП/ИНН

8.

дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации)

9.

Основной код по ОКВЭД с расшифровкой

10.

Количество членов КФХ, главой которого я являюсь (не считая главы КФХ), чел.

Фамилия, имя, отчество, степень родства

Фамилия, имя, отчество, степень родства

11.

Система налогообложения КФХ в соответствии со ст. 145 НК РФ на дату подачи заявки, КФХ освобождено от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанного с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость (ДА/НЕТ)*

II. Заполняется в случае, если на дату подачи заявки Заявитель - гражданин Российской Федерации**

12.

Дата и место рождения

13.

ОГРН/ИНН гражданина РФ

14.

Данные паспорта

Серия

Номер

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

15.

Адрес регистрации по месту жительства (почтовый адрес)

Город

Район

Населенный пункт

Улица

Номер дома

Квартира

16.

Юридический адрес ведения (планируемого ведения) хозяйственной деятельности КФХ

III. Общие сведения:

17.

Банковские реквизиты

Наименование банка

р/с

к/с

БИК

КПП/ИНН

18.

До регистрации в качестве главы КФХ осуществлял ведение (совместное ведение) личного подсобного хозяйства (ДА* / НЕТ)

Количество лет ведения (совместного ведения) личного подсобного хозяйства*

19.

КФХ, главой которого я являюсь, соответствует критериям микропредприятия, установленным Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (ДА / НЕТ)*

20.

Я не являюсь и ранее не являлся получателем средств из республиканского бюджета Республики Дагестан финансовой поддержки, субсидий или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности (ДА / НЕТ)*, в том числе

гранта на поддержку начинающего фермера (ДА / НЕТ)

гранта "Агростартап" (ДА / НЕТ)

21.

Я не осуществлял предпринимательскую деятельность в течение последних трех лет в качестве индивидуального предпринимателя и (или) являлся учредителем (участником) коммерческой организации за исключением КФХ, главой которого я являюсь на дату подачи заявки на участие в конкурсе (ДА / НЕТ)

22.

У меня на дату не ранее чем за 30 календарных дней до даты подачи заявки на участие в конкурсном отборе:

имеется неисполненная обязанность по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (ДА / НЕТ)

имеется просроченная задолженность по возврату в республиканский бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе и в соответствии с иными нормативными правовыми актами Республики Дагестан (ДА / НЕТ)

нахожусь в процессе ликвидации, реорганизации или несостоятельности (банкротства), а также приостановлении или прекращении деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации (ДА / НЕТ)

23.

На дату подачи заявки:

КФХ (зарегистрированное или планируемое к регистрации) является единственным местом моего трудоустройства (ДА / НЕТ)

у меня находится земельный участок (земельные участки) из земель сельскохозяйственного назначения площадью, для ведения КФХ (номер кадастрового учета, вид собственности, площадь)

24.

Основное направление деятельности в соответствии с проектом развития

25.

Финансовые ресурсы для реализации проекта, рублей

- собственные средства

- средства гранта "Агростартап"

26.

На дату подачи заявки на моем расчетном счете находятся денежные средства в сумме, рублей

27.

Эффективность бизнес-плана (на конец срока реализации бизнес-плана):

срок окупаемости бизнес-плана, мес.

рентабельность по основной деятельности, %

выручка от реализации продукции, рублей

планируемая прибыль, рублей

налоговые поступления в бюджет, рублей

уровень заработной платы, рублей

28.

Наличие трудового стажа в сельском хозяйстве (специальность), лет*

29.

Наличие сельскохозяйственного образования (указать учебное заведение и квалификация)*

30.

Членство в сельскохозяйственных потребительских кооперативах (с указанием наименования и юридического адреса СПоК) (ДА* / НЕТ)

31.

Наличие договоров и (или) предварительных договоров по направлениям расходования гранта "Агростартап" согласно абзаца "м" пункта 24 Порядка (ДА* / НЕТ)

32.

Наличие собственных каналов сбыта сельхозпродукции (собственных торговых точек) (ДА* / НЕТ)

33.

Наличие производственных фондов, необходимых для реализации бизнес-плана:

- сельскохозяйственной техники и оборудования, ед. (с указанием вида)*;

- помещений для содержания скота или птицы (кол-во ед., площадь, кв. м)*

34.

Имею ходатайство администрации муниципального района или сельского поселения, на территории которого я зарегистрирован в качестве КФХ или планирую зарегистрироваться (ДА* / НЕТ) с указанием органа местного самоуправления и реквизитов данного письма

35.

Контактный телефон

36.

Факс (с указанием кода)

37.

Адрес электронной почты

IV. Заполняется в случае, если Заявитель реализовывает проект создания и развития КФХ, предусматривающего формирование неделимого фонда сельскохозяйственного потребительского кооператива (далее - кооператив), членом которого является, за счет перечисления части средств от общего объема средств гранта "Агростартап":

38.

Размер гранта "Агростартап", планируемого для внесениям неделимый фонд кооператива, членом которого я являюсь на дату подачи заявки (указать в руб./ в % от общего размера гранта)

39.

Название кооператива, ИНН/ОГРНЮЛ и адрес ведения деятельности кооператива, неделимый фонд которого планируется пополнить за счет средств гранта "Агростартап"

40.

Система налогообложения кооператива в соответствии со ст. 145 НК РФ кооператив освобожден от исполнения обязанностей налогоплательщика, связанного с исчислением и уплатой налога на добавленную стоимость (ДА/НЕТ)*

41.

Количество членов кооператива (личных подсобных хозяйств/иных сельскохозяйственных товаропроизводителей (далее - СХТП), отвечающих условиям микропредприятия в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ*

42.

Наименование членов кооператива (ЛПХ/иные СХТП)

1. 2. 3. 4.

43.

Наименование ревизионного союза, в котором состоит кооператив, неделимый фонд которого планируется пополнить за счет средств гранта "Агростартап" (ИНН и адрес)*

* Подтверждается соответствующими документами.

** В случае признания меня в качестве победителя конкурсного отбора в рамках оказания государственной поддержки сельскохозяйственного производства путем предоставления гранта "Агростартап", выделяемых на реализацию проектов создания и развития крестьянских (фермерских) хозяйств, я обязуюсь в течение не более 30 календарных дней после объявления меня победителем конкурсного отбора, осуществить государственную регистрацию крестьянского (фермерского) хозяйства в органах Федеральной налоговой службы.

Я подтверждаю, что представленные мною сведения являются достоверными, и не возражаю против выборочной проверки сведений конкурсной комиссией. Прошу направлять корреспонденцию по почтовому адресу, указанным соответственно в пунктах 6 (15) и (или) в электронном виде по адресу, указанному в пункте 37.

Глава КФХ

(гражданин РФ)           ___________________    _________________________

                              (подпись)           (расшифровка подписи)

     М.П. (при наличии)