Приложение N 1. Заявление о получении государственной услуги по выдаче удостоверения

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 14 декабря 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 2 декабря 2020 г. N 78-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту(с изменениями от 2 декабря 2020 г.)

                                                                    ФОРМА

                                       В Департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с

                  документом, удостоверяющим личность)

     1. Контактный телефон: ____________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

     2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

               (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

           на основании документа, удостоверяющего личность)

     2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

               (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

       на основании документа о регистрации по месту пребывания;

               заполняется при наличии такой регистрации)

     2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________

               (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

      на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется,

       если совпадает с адресом регистрации по месту жительства,

                          по месту пребывания)

     3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,

                  заполняется представителем заявителя

     Сведения о представителе заявителя:

     1. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с

                  документом, удостоверяющим личность)

     2. Адрес регистрации  по  месту жительства (пребывания, фактического

проживания): ____________________________________________________________

                     (почтовый индекс, наименование региона,

_________________________________________________________________________

  района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,

                                квартиры)

     3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     4.  Сведения,  содержащиеся  в  документе, подтверждающем полномочия

законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     5. Контактный телефон: ____________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

в соответствии с Законом Российской Федерации от  15.05.1991 N 1244-1  "О

социальной  защите граждан, подвергшихся  воздействию радиации вследствие

катастрофы   на   Чернобыльской   АЭС"  и  приказом  МЧС  России   N 228,

Минздравсоцразвития  России N 271, Минфина России N 63н от 11.04.2006 "Об

утверждении    Порядка    и   условий  оформления  и  выдачи  специальных

удостоверений    единого   образца  гражданам,  подвергшимся  воздействию

радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС" прошу выдать мне

удостоверение    единого   образца  гражданам,  подвергшимся  воздействию

радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ в связи с эвакуацией (переселением, добровольным выездом) из зон

радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;

     /-\

     \-/ в  связи   с   прохождением  военной  службы  (службы)  в  зонах

радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     Сообщаю  информацию  о проживании и (или) прохождении военной службы

(службы)  в  зонах  радиоактивного  загрязнения  вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС:

Заполняется эвакуированными (переселенными, добровольно выехавшими) из зон радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
Населенный пункт и адрес в зонах радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
Область:
Район:
Населенный пункт:
Улица:
Номер дома (корпуса при наличии):
Квартира:
Срок проживания (указывается число, месяц, год):	с ____.____.________________года
	по ____.____.________________года.
Заполняется проходившими военную службу (службу):
Населенный пункт в зонах радиоактивного загрязнения вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
Область:
Район:
Населенный пункт:
Номер войсковой части:
Срок прохождения военной службы (службы) (указывается число, месяц, год):	с ____.____.____________ года	по ____.____.__________ года

     Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ на электронный адрес ___________________________________________

            (указать электронный адрес для направления уведомления)

     /-\

     \-/ на почтовый адрес ______________________________________________

                          (указать почтовый индекс, наименование региона,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________.

                 улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     <*>  не  заполняется  в  случае подачи заявления в электронной форме

через федеральный или региональный порталы.

     Я  проинформирован (-а), что в случае подачи заявления в электронной

форме  через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом

решении  направляется в течение пяти рабочих дней со дня принятия решения

через "Личный кабинет" федерального или регионального портала.

     Я проинформирован (-а) о порядке выдачи удостоверения.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною  сведений  в соответствии с законодательством Российской Федерации и

достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Я  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку и использование в установленном порядке

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации  оказания  государственной  услуги  по  оформлению  и  выдаче

удостоверения    единого   образца  гражданам,  подвергшимся  воздействию

радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС,  и учета выдачи

удостоверения    единого   образца  гражданам,  подвергшимся  воздействию

радиации  вследствие  катастрофы на Чернобыльской АЭС. Настоящее согласие

действует    на  период  до  истечения  сроков  хранения  соответствующей

информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых

в  соответствии  с законодательством Российской Федерации. Отзыв согласия

осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

____________                        _______________/____________________/

   дата                                подпись       расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

               (заполняется должностным лицом управления,

                   осуществляющим прием документов)

     Заявление  гражданина  и прилагаемые к нему документы приняты "____"

___________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление и документы:

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом

              управления, осуществляющим прием документов,

                      и выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

  о приеме документов для получения государственной услуги по оформлению

     и выдаче удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся

    воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

     Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

принято _________________________ и зарегистрировано под N ____

        (дата принятия заявления)

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)    (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица управления,

                                принявшего заявление)