Приложение N 2. Заявление о получении подуслуги по выдаче дубликата удостоверения, справки в случае утраты (порчи) удостоверения, справки

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 14 декабря 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 2 декабря 2020 г. N 78-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 2 декабря 2020 г.)

                                                                    ФОРМА

                                       В Департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с

                  документом, удостоверяющим личность)

     1. Контактный телефон: ____________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

     2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

               (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

           на основании документа, удостоверяющего личность)

     2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

               (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

       на основании документа о регистрации по месту пребывания;

               заполняется при наличии такой регистрации)

     2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________

               (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

      на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется,

       если совпадает с адресом регистрации по месту жительства,

                          по месту пребывания)

     3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,

                  заполняется представителем заявителя

     Сведения о представителе заявителя:

     1. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с

                  документом, удостоверяющим личность)

     2. Адрес регистрации  по  месту жительства (пребывания, фактического

проживания): ____________________________________________________________

                     (почтовый индекс, наименование региона,

_________________________________________________________________________

  района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,

                                квартиры)

     3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     4.  Сведения,  содержащиеся  в  документе, подтверждающем полномочия

законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     5. Контактный телефон: ____________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

в  соответствии  с   Федеральным  законом   от   26.11.1998  N 175-ФЗ  "О

социальной  защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию

радиации  вследствие  аварии  в 1957 году на производственном объединении

"Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку  Теча"  (далее  -  ФЗ

N 175-ФЗ)  и  приказом  МЧС  России  от  24.04.2000 N 229 "Об утверждении

Положения    о  порядке  оформления  и  выдачи  удостоверений  гражданам,

подвергшимся  воздействию  радиации  вследствие  аварии  в  1957  году на

производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча" прошу выдать мне дубликат:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ удостоверения  участника  ликвидации  последствий  аварии в 1957

году  на  производственном  объединении  "Маяк"  и  сбросов радиоактивных

отходов в реку Теча;

     /-\

     \-/ удостоверения гражданам, эвакуированным (переселенным), а  также

добровольно  выехавшим  из населенных пунктов (в том числе эвакуированным

(переселенным)    в    пределах    населенных    пунктов,  где  эвакуация

(переселение)    проводилась    частично),    подвергшихся  радиационному

загрязнению    вследствие    аварии   в  1957  году  на  производственном

объединении  "Маяк"  и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, а также

военнослужащим,     вольнонаемному    составу    войсковых    частей    и

спецконтингенту,  эвакуированным  в  1957  году  из  зоны  радиоактивного

загрязнения;

     /-\

     \-/ удостоверения  гражданам,  проживавшим   в  1949 - 1956 годах  в

населенных  пунктах,  подвергшихся  радиоактивному загрязнению вследствие

сбросов  радиоактивных  отходов  в  реку  Теча,  и получившим накопленную

эффективную  дозу  облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр),

или свыше 35 сЗв (бэр);

     /-\

     \-/ удостоверения гражданам, добровольно выехавшим  на  новое  место

жительства    из    населенных    пунктов,   подвергшихся  радиоактивному

загрязнению    вследствие    аварии   в  1957  году  на  производственном

объединении  "Маяк"  и  сбросов  радиоактивных  отходов  в реку Теча, где

средняя  годовая  эффективная доза облучения составляет в настоящее время

свыше    1   мЗв  (0,1  бэр)  (дополнительно  над  уровнем  естественного

радиационного фона для данной местности);

     /-\

     \-/ удостоверения для семьей, потерявших кормильца из числа граждан,

указанных  в  пунктах  1  и  2  части  первой  статьи 1, статьях 2 и 3 ФЗ

N 175-ФЗ;

     /-\

     \-/ справки   для   детей  первого  и  второго  поколения   граждан,

указанных в статье 1 ФЗ  N 175-ФЗ,  страдающих  заболеваниями  вследствие

воздействия радиации на их родителей;

     в связи:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ с утратой удостоверения, справки (____________________________);

                 указать обстоятельства утраты удостоверения

     /-\

     \-/ с порчей удостоверения, справки (_____________________________).

                 указать обстоятельства порчи удостоверения

     До  обращения  с настоящим заявлением вышеуказанное (-ая) отмеченное

(-ая) удостоверение, справка выдавалось (-ась) мне ______________________

_________________________________________________________________________

                             (указать орган,

________________________________________________________________________.

                      выдавший удостоверение, справку)

     Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  без  сокращений  лица,  на

которое оформлено выданное удостоверение ________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю, что:

     повторных  браков  не  заключал  (-а)  (заполняется в отношении вдов

(-цов),  потерявших  кормильца,  из  числа граждан, указанных в подпункте

2.5  пункта  2 Регламента, если отмечено удостоверение семьям, потерявшим

кормильца) _____________________________________________________________.

                                   (подпись)

     Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ на электронный адрес____________________________________________

            (указать электронный адрес для направления уведомления)

     /-\

     \-/ на почтовый адрес ______________________________________________

                          (указать почтовый индекс, наименование региона,

                              района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________.

                улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     <*>  не  заполняется  в  случае подачи заявления в электронной форме

через федеральный или региональный порталы.

     Я  проинформирован (-а), что в случае подачи заявления в электронной

форме  через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом

решении  направляется в течение пяти рабочих дней со дня принятия решения

через "Личный кабинет" федерального или регионального пор