Приложение N 2. Заявление о получении подуслуги по выдаче дубликата удостоверения в случае утраты (порчи) удостоверения

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 14 декабря 2020 г. - Распоряжение Департамента социального развития Тюменской области от 2 декабря 2020 г. N 78-р

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Регламенту(с изменениями от 2 декабря 2020 г.)

                                                                    ФОРМА

                                       В Департамент социального развития

                                                        Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с

                  документом, удостоверяющим личность)

     1. Контактный телефон: ____________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

     2. Адрес регистрации по месту жительства: __________________________

               (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

           на основании документа, удостоверяющего личность)

     2.1. Адрес регистрации по месту пребывания: ________________________

               (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

       на основании документа о регистрации по месту пребывания;

               заполняется при наличии такой регистрации)

     2.2. Адрес фактического проживания: ________________________________

               (почтовый индекс, наименование региона, района,

________________________________________________________________________,

 города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры,

      на основании сведений, указанных заявителем; не заполняется,

       если совпадает с адресом регистрации по месту жительства,

                          по месту пребывания)

     3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

-------------------------------------------------------------------------

заполняется в случае участия законного или уполномоченного представителя,

                  заполняется представителем заявителя

     Сведения о представителе заявителя:

     1. _________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с

                  документом, удостоверяющим личность)

     2. Адрес регистрации  по  месту жительства (пребывания, фактического

проживания): ____________________________________________________________

                     (почтовый индекс, наименование региона,

_________________________________________________________________________

  района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,

                                квартиры)

     3. Сведения, содержащиеся в документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Серия Номер документа		Дата рождения
Кем выдан, код подразделения		Место рождения

     4.  Сведения,  содержащиеся  в  документе, подтверждающем полномочия

законного представителя:

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     5. Контактный телефон: ____________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

-------------------------------------------------------------------------

в соответствии с Законом Российской Федерации от  15.05.1991 N 1244-1  "О

социальной  защите  граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие

катастрофы   на   Чернобыльской  АЭС"   и   приказом  МЧС  России  N 728,

Минздравсоцразвития  России  N 832,  Минфина  России N 166н от 08.12.2006

"Об  утверждении  Порядка  и  условий  оформления  и выдачи удостоверения

гражданам,    получившим    или   перенесшим  лучевую  болезнь  и  другие

заболевания,    связанные    с    радиационным   воздействием  вследствие

чернобыльской   катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации  последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  инвалидам  вследствие  чернобыльской

катастрофы" прошу выдать мне дубликат:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ удостоверение  гражданам,   получившим  или  перенесшим  лучевую

болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием

вследствие чернобыльской   катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации

последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

     /-\

     \-/ удостоверение инвалидам вследствие чернобыльской катастрофы;

     /-\

     \-/ удостоверение детям и подросткам в возрасте до 18 лет, указанным

в части второй статьи 25 Закона N 1244-1, страдающим болезнями вследствие

чернобыльской  катастрофы  или обусловленными генетическими последствиями

радиоактивного облучения одного из родителей;

     /-\

     \-/ удостоверение  членам  семьи,  потерявшим  кормильца  из   числа

граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской  АЭС,  умерших

вследствие  лучевой  болезни  и  других  заболеваний, возникших в связи с

чернобыльской    катастрофой,    инвалидов    вследствие    чернобыльской

катастрофы, указанным в части четвертой статьи 14 Закона N 1244-1;

в связи:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ с утратой удостоверения (_____________________________________).

                              указать обстоятельства утраты удостоверения

     /-\

     \-/ с порчей удостоверения (______________________________________).

                               указать обстоятельства порчи удостоверения

     До    обращения  с  настоящим  заявлением  вышеуказанное  отмеченное

удостоверение  в  соответствии  с  законодательством Российской Федерации

выдавалось мне __________________________________________________________

                             (указать орган, выдавший

________________________________________________________________________.

              удостоверение, которое утеряно или испорчено)

     Фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  без  сокращений  лица,  на

которое оформлено выданное удостоверение ________________________________

________________________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю, что:

     не отношусь:

     -  к  гражданам,  работающим  или проходящим военную (приравненную к

ней)  службу  в  федеральных  органах  исполнительной  власти,  в которых

законодательством     Российской    Федерации    предусмотрена    военная

(приравненная  к  ней)  служба,  в  находящихся в их ведении учреждениях,

организациях и территориальных органах,

     -  к  гражданам,  получающим  пенсионное  обеспечение  в федеральных

органах  исполнительной  власти,  в  которых законодательством Российской

Федерации предусмотрена военная (приравненная к ней) служба,

     - к членам семьи вышеуказанных граждан

                                                   _____________________.

                                                        (подпись)

повторных браков не заключал  (-а)  (заполняется в отношении вдов (-цов),

потерявших  кормильца, из числа граждан, указанных в подпункте 2.4 пункта

2  Регламента,  если  отмечено  удостоверение  членам  семьи,  потерявшим

кормильца) _____________________________________________________________.

                                  (подпись)

     Сообщаю, что:

     (нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/ не  обучаюсь   в  образовательной  организации  по  очной  форме

обучения;

     /-\

     \-/ обучаюсь  в  образовательной организации по очной форме обучения

_________________________________________________________________________

   (указать образовательную организацию; заполняется в отношении детей,

           потерявших кормильца, из числа граждан, указанных

    в подпункте 2.4 пункта 2 Регламента, если отмечено удостоверение

                   членам семьи, потерявшим кормильца)

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/не являюсь получателем пенсии;

     /-\

     \-/являюсь получателем пенсии в ____________________________________

                                     (указать орган, где получает пенсию)

     Уведомление о принятом решении прошу направить <*>:

(нужное выбрать и отметить)

     /-\

     \-/на электронный адрес ____________________________________________

             (указать электронный адрес для направления уведомления)

     /-\

     \-/на почтовый адрес _______________________________________________

                          (указать почтовый индекс, наименование региона,

                             района, города, иного населенного пункта,

________________________________________________________________________.

                 улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

     <*>  не  заполняется  в  случае подачи заявления в электронной форме

через федеральный или региональный порталы.

     Я  проинформирован (-а), что в случае подачи заявления в электронной

форме  через федеральный или региональный порталы, уведомление о принятом

решении  направляется в течение пяти рабочих дней со дня принятия решения

через "Личный кабинет" федерального или регионального портала.

     Я проинформирован (-а) о порядке выдачи удостоверения.

     Я  предупрежден  (-а) об ответственности за достоверность сообщаемых

мною  сведений  в соответствии с законодательством Российской Федерации и

достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.

     Я  даю  согласие  на  автоматизированную,  а также без использования

средств  автоматизации  обработку и использование в установленном порядке

моих  персональных  данных,  содержащихся  в настоящем заявлении, с целью

организации  оказания  государственной  услуги  по  оформлению  и  выдаче

удостоверения  гражданам,  получившим  или  перенесшим  лучевую болезнь и

другие  заболевания,  связанные  с  радиационным  воздействием вследствие

чернобыльской   катастрофы  или  с  работами  по  ликвидации  последствий

катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС;  инвалидам  вследствие  чернобыльской

катастрофы.  Настоящее  согласие  действует на период до истечения сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.    Отзыв    согласия    осуществляется    в    соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

____________                        _______________/____________________/

    дата                               подпись      расшифровка подписи

-------------------------------------------------------------------------

               (заполняется должностным лицом управления,

                   осуществляющим прием документов)

     Заявление  гражданина  и прилагаемые к нему документы приняты "____"

___________ 20___ года и зарегистрированы под N ______.

     Перечень прилагаемых документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление и документы:

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. полностью, подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    (линия отреза, расписка-уведомление заполняется должностным лицом

              управления, осуществляющим прием документов,

                      и выдается на руки заявителю)

                          Расписка-уведомление

  о приеме документов для получения государственной услуги по оформлению

   и выдаче удостоверения гражданам, получившим или перенесшим лучевую

   болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием

    вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации

    последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалидам вследствие

                        чернобыльской катастрофы

     Заявление __________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

принято _________________________ и зарегистрировано под N ____

        (дата принятия заявления)

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)    (Ф.И.О., контактный телефон должностного лица управления,

                                принявшего заявление)