Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешения на
строительство, внесение изменений
в разрешение на строительство"

                          кому: В администрацию городского поселения

                                   "Рабочий поселок Чегдомын"

                          от кого: _________________________________

                                   (наименование юридического лица -

                          __________________________________________

                          застройщика,  планирующего   осуществлять

                          __________________________________________

                          строительство,  капитальный  ремонт   или

                          __________________________________________

                          реконструкцию; ИНН; юридический и почтовый

                          __________________________________________

                          адреса;   Ф.И.О.  руководителя;  телефон;

                          __________________________________________

                          банковские реквизиты (наименование банка,

                          __________________________________________

                                      р/с, к/с, БИК))

Заявление
о выдаче разрешения на строительство

Прошу выдать  разрешение на  строительство / реконструкцию  (нужное

подчеркнуть)

____________________________________________________________________

                        (наименование объекта)

на земельном участке по адресу: ____________________________________

                                (город, район, улица, номер участка)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

сроком на ________________________ месяца(ев).

Строительство (реконструкция) будет осуществляться

на основании _______________________ от "___" _________ г. N _______

            (наименование документа)

Право на пользование землей закреплено _____________________________

                                         (наименование документа)

____________________________ от "___" _______________ г. N _________

Проектная документация на строительство объекта разработана

____________________________________________________________________

(наименование проектной  организации, ИНН,  юридический  и почтовый

____________________________________________________________________

                               адреса,

____________________________________________________________________

 Ф.И.О.  руководителя,   номер   телефона,   банковские   реквизиты

____________________________________________________________________

              (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

имеющей право на выполнение проектных работ, закрепленное __________

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной  организации, его выдавшей)

от "____" _____________ г. N ________, и согласована в установленном

порядке с заинтересованными организациями и  органами архитектуры и

градостроительства:

- положительное заключение государственной экспертизы получено за N

__________ от "___" _______________ г.

- схема планировочной организации земельного участка согласована ___

_______________________________ за N ________ от "___" ___________ г.

  (наименование организации)

Проектно-сметная документация утверждена

____________________________________________________________________

_____________________________ за N ________ от "___" ____________ г.

Дополнительно информируем:

Финансирование  строительства  (реконструкции)  застройщиком  будет

осуществляться

____________________________________________________________________

               (банковские реквизиты и номер счета)

Работы  будут  производиться  подрядным  (хозяйственным)  способом в

соответствии с договором от "___" ____________ 20___ г. N __________

____________________________________________________________________

                (наименование организации, ИНН,

____________________________________________________________________

юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.  руководителя, номер телефона,

____________________________________________________________________

      банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

Право выполнения строительно-монтажных работ закреплено ____________

____________________________________________________________________

(наименование документа и уполномоченной  организации, его выдавшей)

____________________________________________________________________

от "____" __________________ г. N __________

Производителем работ приказом _____ от "___" ___________ г. N ______

назначен ___________________________________________________________

                     (должность, фамилия, имя, отчество)

имеющий ___________________ специальное образование и стаж работы в

        (высшее, среднее)

строительстве _______________ лет.

Строительный контроль в соответствии с договором от "___" _______ г.

N _____ будет осуществляться

____________________________________________________________________

(наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, Ф.И.О.

____________________________________________________________________

        руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

____________________________________________________________________

                (наименование банка, р/с, к/с, БИК))

право  выполнения  функций  заказчика   (застройщика,  технического

заказчика) закреплено ______________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование документа и организации, его выдавшей)

N ______ от "____" __________________ г.

Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ___________________________________

                               (наименование уполномоченного органа)

____________________________________________________________________

_________________________ _________________ ________________________

       (должность)            (подпись)             (Ф.И.О.)

"___" ____________ 20___ г.

М.П.

(при ее наличии)