Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по предоставлению региональной
социальной доплаты к пенсии
Начальнику территориального отделения
краевого государственного казенного учреждения
"Управление социальной защиты населения"
по ________________________________________
Заявление
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии
1. Сведения о получателе РСД:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) получателя)
Гражданство:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без
гражданства
(нужное подчеркнуть)
страховой номер индивидуального лицевого счета _____________________
принадлежность к гражданству ____________________________________________
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, дом, кв.)
адрес места пребывания __________________________________________________
_________________________________________________________________________
адрес места фактического проживания _____________________________________
_________________________________________________________________________
номер телефона в федеральном формате ___________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
||
Дата рождения |
|
||
Место рождения |
|
2. Сведения о законном представителе, организации, на которую
возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя либо о
представителе по доверенности (в случае подачи заявления представителем):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя |
|
||
Серия, номер |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
||
Срок действия полномочий |
|
3.Прошу установить региональную социальную доплату к пенсии в
соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ
"О государственной социальной помощи".
4. Ранее федеральную социальную доплату к пенсии не получал(а),
получал(а).
(нужное подчеркнуть)
Ранее региональную социальную доплату к пенсии не получал(а),
получал(а) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________ __________________
(в случае получения - указать наименование организации,
____________________________________________________________________ __________________
выплачивавшей региональную социальную доплату к пенсии, дату
прекращения выплаты)
Сообщаю, что трудовую и (или) иную деятельность, в период которой
подлежу обязательному пенсионному страхования в соответствии с
Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном
страховании в РФ" (сделать отметки в соответствующем квадрате):
не осуществляю;
осуществляю.
5. Заполняется в случае, если гражданин является получателем пенсии
не в территориальном органе ПФР.
Являюсь получателем пенсии в ____________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
_________________________________________________________________________
(местонахождение органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
6. В случае принятия решения об отказе в установлении региональной
социальной доплаты к пенсии либо решения об отказе в приеме к
рассмотрению заявления, поданного в форме электронного документа,
уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):
|
на бумажном носителе путем почтового отправления; |
|
на адрес электронной почты ____________________________________________________; |
|
в личном кабинете в федеральной государственной информационной системе "Единый портал |
|
государственных и муниципальных услуг (функций)" или на краевом портале государственных и муниципальных услуг. |
7. Прошу доставлять региональную социальную доплату к пенсии:
|
способом получения пенсии; |
|
иным способом через: |
организацию почтовой связи ______________________________________________
(почтовый номер отделения организации федеральной почтовой связи)
кредитную организацию ___________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер филиала, номер лицевого счета)
_________________________________________________________________________
8. Обязуюсь безотлагательно извещать КГКУ "УСЗН" о поступлении на
работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления
которой подлежу обязательному пенсионному страхованию в соответствии с
Федеральным законом от 15.12.2001 N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном
страховании в Российской Федерации", и наступлении других обстоятельств,
влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или
приостановление (прекращение) ее выплаты.
9.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.