Приложение N 1. Заявление о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения за особые заслуги перед Таймырским Долгано-Ненецким муниципальным районом

Приложение N 1

к Технологической схеме

предоставления государственной услуги

                                    Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                                      по Таймырскому Долгано-Ненецкому

                                 муниципальному району Красноярского края

                                                       Мальцевой Н.В.

                                                   (Ф.И.О. начальника)

                                             от Иванова Ивана Ивановича,

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                                проживающего по адресу:

                                                        647000,

                                     г. Дудинка, ул. Ленина, д. 1, кв. 1

                                      __________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                                 8-950-000-00-00

                                      __________________________________

                                              контактный телефон

                                      e-mail ___________________________

                                     Заявление

           о назначении дополнительного ежемесячного материального

               обеспечения за особые заслуги перед Таймырским

                   Долгано-Ненецким муниципальным районом

     1.  Прошу  назначить  мне  дополнительное  ежемесячное  материальное

обеспечение    за    особые  заслуги  перед  Таймырским  Долгано-Ненецким

муниципальным районом по категории (нужное отметить):

     v  неработающий пенсионер;

       многодетная мать.

     2.Сведения  о  наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: 111-111-111 11

     3. Выплату прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ____________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N 10.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     *    по  электронной  почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     v   путем почтового отправления

         в  личный  кабинет  федеральной  государственной информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на  краевом  портале  государственных и муниципальных услуг (в том числе,

в  случае  отказа  в  приеме к рассмотрению документов, предоставленных в

электронной форме)

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_______________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

 К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия паспорта	2
2	Копия трудовой книжки	10
3	Копия удостоверения ветерана боевых действий	1
4	Копия пенсионного удостоверения	1
5	Копия СНИЛС	1

Итого: приложения на 15 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

  07.05.2020                   Иванов И.И.                    Иванов

________________         _____________________         __________________

    (дата)                  (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)

N _______________________________

рег. номер заявления в АС "АСП"

_____________   __________________________          _____________________

    (дата)       (ФИО специалиста)                  (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                        Расписка - уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ Ф.И.О. специалиста _________ подпись специалиста ________

                                    Начальнику территориального отделения

                           краевого государственного казенного учреждения

                                 "Управление социальной защиты населения"

                                      по Таймырскому Долгано-Ненецкому

                                 муниципальному району Красноярского края

                                                       Мальцевой Н.В.

                                                   (Ф.И.О. начальника)

                                             от Иванова Ивана Ивановича,

                                                   (Ф.И.О. заявителя)

                                                проживающего по адресу:

                                                        647000,

                                     г. Дудинка, ул. Ленина, д. 1, кв. 1

                                      __________________________________

                                           (почтовый индекс, адрес)

                                                 8-950-000-00-00

                                      __________________________________

                                              контактный телефон

                                      e-mail ___________________________

                                Заявление

         о назначении дополнительного ежемесячного материального

            обеспечения за особые заслуги перед Таймырским

             Долгано-Ненецким муниципальным районом

     1.  Прошу  назначить  мне  дополнительное  ежемесячное  материальное

обеспечение    за    особые  заслуги  перед  Таймырским  Долгано-Ненецким

муниципальным районом по категории (нужное отметить):

          неработающий пенсионер;

     v     многодетная мать.

     2.Сведения  о  наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: 111-111-111 00

     3. Выплату прошу:

     3.1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)

N

4

0

1

8

7

8

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

1

-

,

открытый в ____________________________________________________________

     (наименование кредитной организации)

     3.2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи _____.

     4. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

         по  электронной  почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

     v      путем почтового отправления

         в  личный  кабинет  федеральной  государственной информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на  краевом  портале  государственных и муниципальных услуг (в том числе,

в  случае  отказа  в приеме  к рассмотрению документов, предоставленных в

электронной форме)

     Сведения  о  законном представителе или уполномоченном представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

-

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

   (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1	Копия паспорта	2
3	Копии свидетельств о рождении детей	5
4	Справка управления образования Администрации Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района	1
5	Копия СНИЛС	1

Итого: приложения на 9 листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

   07.05.2020                Иванова М.И.                   Иванова

______________        ________________________       ___________________

    (дата)                 (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)

N _______________________________

рег. номер заявления в АС "АСП"

______________   ______________________________      ____________________

    (дата)              (ФИО специалиста)           (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                          Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _____ Ф.И.О. специалиста ____________ подпись специалиста __________