Приложение

Приложение

к постановлению Правительства

Красноярского края

от 15.06.2020 N 437-п

Приложение

к Регламенту межведомственного взаимодействия

органов исполнительной власти Красноярского края

в связи с реализацией полномочий в сфере

социального обслуживания

                            В краевое государственное казенное учреждение

                                "Управление социальной защиты населения"

                           от ___________________________________________

                     (наименование органа (организации), принимающего(ей)

                              участие в межведомственном взаимодействии

                                в связи с реализацией полномочий в сфере

                                    социального обслуживания граждан)

                           ______________________________________________

                            (адрес места нахождения органа (организации),

                            принимающего (ей) участие в межведомственном

                          взаимодействии в связи с реализацией полномочий

                              в сфере социального обслуживания граждан)

                              Сведения

           о гражданине, нуждающемся в социальных услугах,

         и обстоятельствах, которые ухудшают или могут ухудшить

                 условия его жизнедеятельности

ФИО гражданина, нуждающегося в социальных услугах	Адрес места жительства (пребывания) гражданина	Контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии)	Дата обращения (число, месяц, год)	Примечание (обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)(1)

____________________

     (1)  В  соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28.12.2013

N  442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан  в Российской

Федерации",  статьей  6  Закона Красноярского края от 16.12.2014 N 7-3023

"Об организации социального обслуживания граждан в Красноярском крае".

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О  персональных данных"

________________________________.

     (согласен/не согласен)

____________________   ___________________   "___" _____________ _____ г.

 (подпись гражданина)       (ФИО)                (дата заполнения)

Приложение: на ____ листах (при наличии)

_____________________________	____________________________	___________________________
(должность лица органа (организации), принимающего(ей) участие в межведомственном взаимодействии в связи с реализацией полномочий в сфере социального обслуживания граждан)	(подпись лица органа (организации), принимающего(ей) участие в межведомственном взаимодействии в связи с реализацией полномочий в сфере социального обслуживания граждан)	(ФИО лица органа (организации), принимающего(ей) участие в межведомственном взаимодействии в связи с реализацией полномочий в сфере социального обслуживания граждан)

Дата направления сведений "___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

 (контактный телефон, адрес электронной почты лица органа (организации),

   принимающего(ей) участие в межведомственном взаимодействии в связи

    с реализацией полномочий в сфере социального обслуживания граждан)