Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатного санаторно-курортного лечения труженику тыла

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством социальной политики

Красноярского края государственной услуги

по предоставлению бесплатного

санаторно-курортного лечения труженикам тыла,

проживающим на территории

Эвенкийского муниципального района

                                    Начальнику территориального отделения

                                      Краевого государственного казенного

                                        учреждения "Управление социальной

                                        защиты населения" по Эвенкийскому

                                 муниципальному району Красноярского края

                                       __________________________________

                                                (Ф.И.О. начальника)

                                        от ______________________________

                                                 (Ф.И.О. заявителя)

                                        ________________________________,

                                           проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                          (почтовый индекс, адрес)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                                контактный телефон

                                       e-mail ___________________________

                           Заявление

      о предоставлении бесплатного санаторно-курортного лечения

                         труженику тыла

     1.    Прошу    обеспечить   меня  как  труженика  тыла  путевкой  на

санаторно-курортное лечение.

     2.  Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя открытого Пенсионным

фондом  РФ  индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     *    по  электронной  почте (в том числе, в случае отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

        путем почтового отправления

         в  личный  кабинет  федеральной  государственной информационной

системы  "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)",

на  краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том числе, в

случае  отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов, предоставленных в

электронной форме)

     Сведения    о   законном  представителе  или  уполномоченном  им  на

основании    доверенности    представителе  (в  случае  подачи  заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

уполномоченное    учреждение,    необходимых    для  принятия  решения  о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден  (а) об обработке моих персональных данных, необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С  проверкой  уполномоченным  учреждением подлинности представленных

мною  документов,  полнотой  и достоверностью содержащихся в них сведений

согласен (на).

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной  услуги,  обязуюсь  своевременно сообщить уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  свое согласие на обработку следующих

персональных  данных,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях к

нему:  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и место рождения,

гражданство,  об адресе места жительства или места пребывания, о паспорте

или  ином  документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем и когда

выдан),  об  адресе  электронной  почты,  о  номере  телефона, то есть на

совершение    любых    действий   (операций)  или  совокупности  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю  согласие  на направление мне в электронной форме информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

____________________   _____________________          ___________________

      (дата)             (ФИО заявителя)              (подпись заявителя)

N _______________________________

рег. номер заявления в АС "АСП"

________________    ________________________        _____________________

     (дата)             (ФИО специалиста)           (подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата __________ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста ______