Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области
от 17 июня 2020 г. N 3.37-18-п

"Приложение N 6
к административному регламенту
министерства сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции"

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания в связи с изменением места нахождения обособленных подразделений

____________________________________________________________________

             (полное и (или) сокращенное наименование,

              организационно-правовая форма заявителя)

____________________________________________________________________

                        (место нахождения заявителя)

Наименование банка: ________________________________________________

N расчетного счета в банке: ________________________________________

     Просит переоформить лицензию на розничную  продажу  алкогольной

продукции при оказании услуг общественного питания от "__" _________

20__ г., серия __________ номер ____________ , регистрационный номер

_______________, в связи с ________________________________________.

Перечень территориально обособленных подразделений, на которых будет осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	N помещений на поэтажном плане, площадь зала обслуживания посетителей*	Значения координат стационарного объекта общественного питания

Приложения:                                           Кол-во листов:

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Способ направления документов в ходе  предоставления государственной

услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).

_________________________  ______________  _________________________

 (наименование должности)     (подпись)              Ф.И.О.

М.П. (при наличии печати)

Документы  принял на листах и зарегистрировал в журнале  регистрации

заявлений под номером ______ от "__" ____________ 20__ г.

____________________________________________________________________

                         (ф.и.о., должность)

_____________________________

* площадь зала обслуживания посетителей указывается в случаях расположения объекта общественного питания в многоквартирных домах и (или) на прилегающих к ним территориях (пункт 4.1 статьи 16 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ).".