Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу министерства
сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области
от 17 июня 2020 г. N 3.37-18-п

"Приложение N 9
к административному регламенту
министерства сельского хозяйства и торговли
Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции"

Заявление
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

____________________________________________________________________

             (полное и (или) сокращенное наименование,

              организационно-правовая форма заявителя)

____________________________________________________________________

                 (место нахождения заявителя)

Наименование банка: ________________________________________________

N расчетного счета в банке: ________________________________________

Просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции на

срок: _________________.

Перечень, территориально обособленных подразделений, на которых будет осуществляться лицензируемый вил деятельности:

N п/п	Наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	N помещений на поэтажном плане, площадь зала обслуживания посетителей*	Значения координат стационарного объекта общественного питания

Приложения:                                           Кол-во листов:

Почтовый адрес: ___________________________________________________,

Телефон/факс: _____________________________________________________.

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Способ направления документов в ходе предоставления  государственной

услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме).

________________________  _____________  ___________________________

(наименование должности)    (подпись)                Ф.И.О.

М.П. (при наличии печати)

Документы принял на листах и  зарегистрировал в  журнале регистрации

заявлений под номером __________ от "__" ____________ 20__ г.

____________________________________________________________________

                          (ф.и.о. должность)

_____________________________

* площадь зала обслуживания посетителей указывается в случаях расположения объекта общественного питания в многоквартирных домах и (или) на прилегающих к ним территориях (пункт 4.1 статьи 16 Федерального закона от 22.11.1995 N 171-ФЗ).".