Приложение N 1. Заявление-анкета на предоставление Субсидии из бюджета Асбестовского городского округа на поддержку деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства на территории Асбестовского городского округа в 2020 году в условиях ухудшения ситуации в связи с распространением коронавирусной инфекции (2019-nCoV)

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления
субсидии из бюджета
Асбестовского городского округа
на поддержку деятельности
субъектов малого и среднего
предпринимательства на
территории Асбестовского
городского округа в 2020 году
в условиях ухудшения ситуации
в связи с распространением
коронавирусной инфекции (2019-nCoV)

                         Заявление-анкета

              на предоставление Субсидии из бюджета

                 Асбестовского городского округа

      на поддержку деятельности субъектов малого и среднего

                предпринимательства на территории

           Асбестовского городского округа в 2020 году

             в условиях ухудшения ситуации в связи

     с распространением коронавирусной инфекции (2019-nCoV)

     Изучив  Положение  о  порядке  предоставления  субсидии  из  бюджета

Асбестовского  городского  округа  на  поддержку  деятельности  субъектов

малого    и  среднего  предпринимательства  на  территории  Асбестовского

городского  округа  в  2020  году в условиях ухудшения ситуации в связи с

распространением коронавирусной инфекции (2019-nCoV)

_________________________________________________________________________

          (полное наименование организации - заявителя, Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

     сообщает  о  своем  согласии  участвовать  в  конкурсном  отборе  на

условиях,  установленных  указанным  Положением  и  направляет  настоящую

заявку.

     Представляем следующую информацию:

     1.    Основной  вид  экономической  деятельности  в  соответствии  с

Общероссийским    классификатором    видов   экономической  деятельности,

указанный  в  выписке из Единого государственного реестра юридических лиц

или    выписке    из   Единого  государственного  реестра  индивидуальных

предпринимателей ________________________________________________________

     Фактически   осуществляемый   вид   экономической    деятельности на

основании данных бухгалтерского учета ___________________________________

     ____________________________________________________________________

     2. Сфера деятельности: _____________________________________________

     Основная ___________________________________________________________

     Дополнительная (вторая по значимости) ______________________________

     3. ИНН/КПП _________________________________________________________

     4. Местонахождение (включая индекс):

     по адресу регистрации ______________________________________________

     по фактическому адресу _____________________________________________

     5. Почтовый адрес (в случае если отличается от места нахождения) ___

     ____________________________________________________________________

     6. Контактный телефон, факс ________________________________________

     7. Контактное лицо: Ф.И.О., должность ______________________________

     ____________________________________________________________________

     8. Адрес электронной почты _________________________________________

     9. Веб-сайт (при наличии) __________________________________________

     10. Объем осуществленных расходов:

N п/п	Наименование расходов	Подтверждающий (ие) Документ (ы)	Размер осуществленных расходов, руб.
ИТОГО:

     11. Информация по основным критериям:

N п/п	Наименование критерия	Информация
1.	Вид осуществляемой деятельности субъектом МСП, указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей: - авиаперевозки, аэропортовая деятельность, автоперевозки; - культура, организация досуга и развлечений; - физкультурно-оздоровительная деятельность и спорт; - деятельность туристических агентств и прочих организаций, предоставляющих услуги в сфере туризма; - гостиничный бизнес; - общественное питание; - деятельность организаций дополнительного образования, негосударственных образовательных учреждений; - деятельность по организации конференций выставок; - деятельность по предоставлению бытовых услуг населению (ремонт, стирка, химчистка, услуги парикмахерских и салонов красоты); - деятельность в области здравоохранения; - розничная торговля непродовольственными товарами; - иные виды деятельности включенные в перечень отраслей российской экономики в наибольшей степени пострадавших в условиях ухудшения ситуации в результате распространения новой коронавирусной инфекции, утвержденные на федеральном и региональном уровнях.	Указать ______________________
2.	Целевое назначение Субсидии: - расходы, связанные с ликвидацией пандемии и/ или ее последствий (покупка средств индивидуальной защиты - антисептические средства, гигиенические маски и т.п.); - иметь социальную направленность (предоставлять необходимый в текущих условиях сервис, включая оказание дистанционных услуг); - задолженности по заработной плате, возмещение коммунальных платежей); прочие расходы.	Указать ______________________

     12. Информация о субъекте малого и среднего предпринимательства:

N п/п

Наименование информации о субъекте малого и среднего предпринимательства

Информация

1.

Относится к категории субъектов малого и среднего предпринимательства

микропредприятие

малое предприятие

среднее предприятие

2.

Является кредитной организацией, страховой организацией (за исключением потребительских кооперативов), инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом

да

нет

3.

Является в порядке, установленном законодательством РФ о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом РФ, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами РФ

да

нет

4.

Находится в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства

да

нет

5.

Зарегистрирован и осуществляет предпринимательскую деятельность на территории Асбестовского городского округа

да

нет

6.

Является получателем государственной поддержки

да

нет

7.

Для получателей государственной поддержки: форма и вид поддержки, размер поддержки, год оказания

Указать_________________________________

7.1.

субъектом малого предпринимательства выполнены условия оказания государственной поддержки

да

нет

7.2

субъект малого и среднего предпринимательства не допускал нарушений порядка и условий оказания поддержки, в том числе обеспечивал целевое использование средств поддержки, либо с момента указанных действий прошло более трех лет

да

нет

7.3.

в отношении субъекта малого и среднего предпринимательства было принято решение об оказании аналогичной поддержки и сроки ее оказания не истекли

да

нет

8.

Является получателем поддержки, предоставляемой: Министерством здравоохранения РФ:

да

нет

Министерством образования и науки РФ:

да

нет

Министерством сельского хозяйства РФ:

да

нет

АО "МСП Банк":

да

нет

Иные: Указать _________________________________

да

нет

9.

Применяемая система налогообложения: общеустановленная; упрощенная (УСН); патентная; в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности; для сельскохозяйственных товаропроизводителей

Указать____________________________

10.

Имеется просроченная задолженность по налогам и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации

да

нет

     13. Дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить _______

_________________________________________________________________________

     Документы в составе заявки прилагаются согласно описи.

     Руководитель

_______________________________ _________________________________________

         (подпись)                         (Ф.И.О. руководителя)

     М. П. (при наличии)

     "____" _______________ 20____ г.