Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Перми
от 16.06.2020 N 516

                               Заявка-расчет

    на подтверждение фактического размера недополученных доходов

       от перевозки пассажиров, использующих проездные билеты,

 по муниципальному маршруту регулярных перевозок по регулируемым тарифам

       города Перми в части денежных средств, поступающих в бюджет

        города Перми от оплаты стоимости проездных билетов

_________________________________________________________________________

             (номер, наименование муниципального маршрута)

_________________________________________________________________________

      (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

                      за ______________________ 20____ г.

N	Вид проездного билета	Количество поездок с использованием j-го вида проездного билета в отчетном периоде на основании Отчета Оператора проездных билетов, шт.	Размер стоимости поездки по j-му виду проездного билета, руб.	Сумма недополученных доходов от перевозки пассажиров, использующих проездные билеты, по муниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам города Перми в части денежных средств, поступающих в бюджет города Перми от оплаты стоимости проездных билетов, руб.
1	2	3	4	5 = 3 х 4
1	Проездной билет на 60 поездок		23
2	Проездной билет без лимита поездок на 1 сутки
3	Проездной билет без лимита поездок на 1 месяц
4	Проездной билет без лимита поездок на 3 месяца
5	Проездной билет без лимита поездок на 1 год
	Итого		Х

Руководитель _________________ _____________________________

                    (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Дата поступления в Уполномоченный орган "___" _________ 20__ г.