Приложение 1. Анкета

Приложение 1
к Положению о Доске почёта
городского округа Ступино
Московской области

                                 АНКЕТА

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол ___________ 4. Дата рождения _____________________________________

                                             (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

6. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование образовательной организации, специальность, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Воинское звание ______________________________________________________

9. Общий стаж работы ____________________________________________________

10. Стаж работы в отрасли _______________________________________________

10. Стаж работы в должности _____________________________________________

12. Адрес места жительства ______________________________________________

13. Контактный номер телефона ___________________________________________

14. Адрес электронной почты _____________________________________________

15. Награды _____________________________________________________________

                     (наименование награды, дата награждения)

16. Почетные звания _____________________________________________________

                      (наименование почетного звания, дата присвоения)

17. Характеристика личных и профессиональных качеств  с указанием  заслуг

перед городским округом Ступино Московской области ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кандидатура _____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

к  занесению  на  Доску  почёта  городского  округа   Ступино  Московской

области рекомендована   общим собранием _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

протокол N _______ от "___" _________ 20____ г.*

Сведения,  указанные  в настоящей  анкете,  достоверны  и  представлены в

полном объеме.

Руководитель _______________ __________________ _________________________

              (наименование)      (подпись)        (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ________ 20__ г.

___________________________________

* в случае выдвижения кандидата трудовым коллективом