Приложение N 17. Типовая форма по составлению Акта о невозможности проведения проверки

Приложение N 17
к Регламенту

Типовая форма по составлению Акта о невозможности проведения проверки

             ________________________________________________

               (наименование органа муниципального контроля)

 _______________________________________   "____" _____________ 20__ г.

    (место составления акта)                (дата составления акта)

-------------------------------------------------------------------------

                         (время составления акта)

                               АКТ N ______

                    о невозможности проведения проверки

 По адресу:  ____________________________________________________________

                        (место проведения проверки)

 на основании распоряжения __________________ от "__" __________20__ г. N

 ___ назначено проведение __________________________ проверки в отношении

          (плановая/внеплановая, выездная и (или) документарная)

 ________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. физического лица/индивидуального предпринимателя/наименование

                            юридического лица)

 Дата и время начало проведения проверки: "___"  ___________  20___  г. с

 ________ час. ____________ мин.

 (дата и время, на которое назначено

        проведение проверки)

 Настоящий   Акт   о   невозможности   проведения       проверки составлен

 ________________ ________________________________________________________

__________________________________________________________________________

    (должность, наименование структурного подразделения, фамилия, имя,

        отчество (при наличии) должностного лица, составившего акт)

 на основании следующего:

 ________________________________________________________________________

     (описываются обстоятельства и условия, препятствующие проведению

                                 проверки)

 ________________________________________________________________________

 Вышеописанные обстоятельства подтверждаются следующим:

 ________________________________________________________________________

 Прилагаемые к акту документы:

 Подпись лиц, ответственных на проведение проверки:

          ____________________________ __________________________

          (подпись должностного лица)  (Ф.И.О. должностного лица)

          ____________________________ __________________________

          (подпись должностного лица) (Ф.И.О. должностного лица)