Приложение N 16. Типовая форма составления акта проверки

Приложение N 16
к Регламенту

Дата и время составления документа:

___________________________

Типовая форма составления акта проверки

            ________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

 _______________________________________ "____" ______________ 20__ г.

      (место составления акта)              (дата составления акта)

-------------------------------------------------------------------------

                        (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

              органом муниципального контроля юридического

                  лица, индивидуального предпринимателя

 N ____________________________

 По адресу/адресам:

 _______________________________________________________________________

                       место проведения проверки)

 На основании:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

 была проведена проверка в отношении:

 _______________________________________________________________________

             (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

 _______________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя,

                               гражданина)

 Дата и время проведения проверки:

 "__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

 Продолжительность ____

 "__" __________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

 Продолжительность ____

  (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

    обособленных структурных подразделений юридического лица или при

      осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по

                           нескольким адресам)

 Общая продолжительность проверки:

 _______________________________________________________________________

                          (рабочих дней/часов)

 Акт составлен:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

 С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется

 при проведении выездной проверки)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

                (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

 Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

 проведения проверки:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                              прокуратуры)

 Лицо(а), проводившее проверку:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в

      случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных

    организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при

 наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

   с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование

            органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

 При проведении проверки присутствовали:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

    уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

     представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

     представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

   проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при

                   проведении мероприятий по проверке)

 В ходе проведения проверки:

 выявлены   нарушения   обязательных    требований    или    требований,

 установленных муниципальными правовыми актами  (с  указанием  положений

 (нормативных) правовых актов):

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

      (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

 выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении  о  начале

 осуществления   отдельных   видов   предпринимательской   деятельности,

 обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных)  правовых

 актов):

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 выявлены  факты  невыполнения  предписаний   органов   государственного

 контроля  (надзора),  органов  муниципального  контроля  (с   указанием

 реквизитов выданных предписаний):

 _______________________________________________________________________

 нарушений не выявлено:

 _______________________________________________________________________

 Запись в  Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

 предпринимателя,   проводимых   органами   государственного    контроля

 (надзора), органами муниципального контроля, внесена  (заполняется  при

 проведении выездной проверки):

-------------------------------------------------------------------------

   (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                           представителя)

 Журнал    учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального

 предпринимателя,   проводимых   органами   государственного    контроля

 (надзора), органами муниципального контроля,  отсутствует  (заполняется

 при проведении выездной проверки):

-------------------------------------------------------------------------

   (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                                 юридического лица, индивидуального

                                предпринимателя, его уполномоченного

                                           представителя)

 Прилагаемые к акту документы:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 Подписи лиц, проводивших проверку:

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

 С актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

 получил(а):

 _______________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                             представителя)

 "__" ______________20__ г.

 _______________________________________________________________________

                                (подпись)

 Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

 _______________________________________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)