Приложение N 15. Типовая форма заявления о согласовании с органом прокуратуры проведения внеплановой проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 15
к Регламенту

Типовая форма заявления
о согласовании с органом прокуратуры проведения внеплановой проверки юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                   В _________________________________

                                   (наименование органа прокуратуры)

                                   от ________________________________

                                   (наименование органа муниципального

                                   контроля  с   указанием   юридического

                                   адреса)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о согласовании органом государственного контроля (надзора),

          органом муниципального контроля с органом прокуратуры

       проведения внеплановой выездной проверки юридического лица,

                     индивидуального предпринимателя

 1. В  соответствии  со  статьей 10  Федерального  закона  от  26.12.2008

 N 294-ФЗ   "О   защите   прав   юридических   лиц    и    индивидуальных

 предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и

 муниципального  контроля"  просим  согласия  на  проведение  внеплановой

 выездной проверки в отношении

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      (наименование, адрес (место нахождения) постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица, государственный

 регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического

 лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, место жительства

  индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер

  записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

                идентификационный номер налогоплательщика)

 осуществляющего предпринимательскую деятельность по адресу:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 2. Основание проведения проверки:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (ссылка на положение Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ

   "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                контроля")

 3. Дата начала проведения проверки:

 "__" ______________ 20__ года.

 4. Время начала проведения проверки:

 "__" ______________ 20__ года.

   (указывается в случае, если основанием проведения проверки является

 часть 12 статьи 10 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ "О

    защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при

    осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального

                                контроля")

 Приложения:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (копия распоряжения или приказа руководителя, заместителя руководителя

    органа государственного контроля (надзора), органа муниципального

     контроля о проведении внеплановой выездной проверки. Документы,

  содержащие сведения, послужившие основанием для проведения внеплановой

                                проверки)

 ________________________ ___________ ___________________________________

      (наименование        (подпись)  (фамилия, имя, отчество (в случае,

     должностного лица)                           если имеется))

 М.П.