Приложение 11. Запрос на предоставление информации, касающейся обработки персональных данных субъекта персональных данных

Приложение 11
к распоряжению администрации
городского поселения Рузаевка
от 15 декабря 2017 г. N 305-рл

                            Форма запроса

        на предоставление информации, касающейся обработки

         персональных данных субъекта персональных данных

                                    _____________________________________

                                   (наименование или Ф. И. О. оператора)

                                    от __________________________________

                                  (Ф. И. О. субъекта персональных данных)

                                    адрес: ______________________________

                                    телефон: __________, факс ___________

                                    электронный адрес: __________________

                                Запрос

     В период с "____" ________ _______ г. по "____" _________ _______ г.

обрабатывались следующие персональные данные:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (перечень обрабатываемых персональных данных)

с целью _________________________________________________________________

                        (цель обработки персональных данных)

в форме _________________________________________________________________

                    (способы обработки персональных данных)

субъекта персональных данных - __________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф. И. О., паспортные данные, в том числе дата выдачи, выдавший орган)

оператором - ___________________________________________________________.

                  (наименование или Ф. И. О. оператора, ИНН, адрес)

Обработка проводилась в рамках __________________________________________

________________________________________________________________________.

  (номер, дата договора либо сведения, иным образом подтверждающие факт

                 обработки персональных данных оператором)

     В связи с __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (обоснование причин)

и  на  основании   частей  3  и 7 статьи 14, статьи 18, части 1 статьи 20

Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"

прошу  предоставить  следующую информацию, касающуюся обработки указанных

персональных данных: ____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                               (существо запроса)

в следующем порядке __________________ в срок до _______________________.

"____" ______________ ______ года

Субъект персональных данных

_________________________________________________________________________

                              (подпись, Ф. И. О.)