Приложение 4. Заявление о подтверждении статуса малоимущего(их) в целях предоставления жилого помещения муниципального жилищного фонда по договору социального найма

Приложение 4
к порядку
признания граждан малоимущими в целях
предоставления им по договорам социального найма жилых
помещений муниципального жилищного фонда с учетом дохода,
приходящегося на каждого члена семьи, и стоимости
имущества, находящегося в собственности членов
семьи и подлежащего налогообложению

В ____________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

от __________________________________________,

(фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающего по адресу:_______________________

______________________________________________

                               Заявление

             о подтверждении статуса малоимущего(их) в целях

              предоставления жилого помещения муниципального

               жилищного фонда по договору социального найма

     Прошу  подтвердить  статус  малоимущего(их)  в  целях предоставления

по   договору   социального   найма   жилого   помещения   муниципального

жилищного фонда.

     Состав семьи ____________________ человек:

     1. Гражданин

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     2. Супруг(а)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     3. _________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

           отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     4. _________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

          отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     5. _________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

       отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     6. _________________________________________________________________

   (степень родства или свойства по отношению к гражданину, фамилия, имя,

           отчество, дата рождения, виды и размер получаемых доходов)

     Настоящим подтверждаю (нужное подчеркнуть):

     1.    Неизменность    ранее   представленных  сведений  об  объектах

имущества,    находящихся  в  собственности  членов  семьи  и  подлежащих

налогообложению.

     2.  Были отчуждены следующие объекты имущества, ранее находившиеся в

собственности членов семьи и подлежавшие налогообложению:

1) _____________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________.

     3.  Были  приобретены  следующие  объекты  имущества,  находящиеся в

собственности членов семьи и подлежащие налогообложению:

1) _____________________________________________________________________,

2) _____________________________________________________________________,

3) _____________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4._______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6._______________________________________________________________________

7._______________________________________________________________________

8._______________________________________________________________________

9._______________________________________________________________________

10.______________________________________________________________________

11.______________________________________________________________________

12.______________________________________________________________________

     Все  уведомления  прошу направлять на указанный выше почтовый адрес,

на адрес электронной почты _____________@__________ (нужное подчеркнуть).

     Настоящим  выражаю (ем) согласие на проверку полноты и достоверности

сведений,  представленных  в  целях подтверждения статуса малоимущего(их)

для  предоставления  жилого  помещения  муниципального жилищного фонда по

договору социального найма.

     Подпись гражданина __________________

     Подписи совершеннолетних членов семьи:

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

_________________________________ (И.О. Фамилия) ________________________

"____" _______________ 20__ г.

     Данные,   указанные  в  заявлении,   соответствуют    представленным

документам ______________________________________________________________

                         (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданина зарегистрированы

_________________________________________________________________________

                   (регистрационный номер заявления)

     Принял

________________________      _______________________

(дата приема заявления)         (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гражданина

_________________________________________________________________________

                    (регистрационный номер заявления)

     Принял

_______________________     ___________________________

(дата приема заявления)         (подпись специалиста)