Приложение N 28. Заявление о согласии на назначение гражданина членом окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса избирательным объединением

Приложение N 28
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 10 июня 2020 г. N 145/1230-6

                                                (рекомендуемая форма)

                                    В _______________________________

                                        (наименование окружной

                                         избирательной комиссии)

                              Заявление

     Я, ____________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на назначение меня членом ______________________________

                                (наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса избирательным объединением ___________

_____________________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения)

     Подтверждаю, что я не подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом 21.1 статьи 29  Федерального  закона  от  12  июня  2002 года

N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на  участие

в референдуме граждан Российской Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ______ ___________ ___ года, гражданство ____________

                (число)  (месяц)

вид документа - _____________________________________________________

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ________________________

                                (серия, номер паспорта или документа,

                                     заменяющего паспорт гражданина

                                         Российской Федерации)

выдан - _____________________________________________________________

          (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                     гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность /род занятий -

_____________________________________________________________________

 (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                      отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ____________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________,

района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                    строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ___________________________________________________.

                  (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                    или региона)

                 ___________________________________________________.

                      (адрес электронной почты в сети Интернет)

                                               ______________________

                                                     (подпись)

                                               ______________________

                                                       (дата)