Приложение N 20. Список доверенных лиц политической партии на выборах депутатов Законодательного Собрания Челябинской области седьмого созыва

Приложение N 20
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 10 июня 2020 г. N 145/1230-6

                                                 (обязательная форма)

                          Список доверенных лиц

   ________________________________________________________________

       (наименование политической партии, регионального отделения

                           политической партии)

   на выборах депутатов Законодательного Собрания Челябинской области

                            седьмого созыва

1. ______________________, дата рождения -_______ _______ ______года,

  (фамилия, имя, отчество)                (число) (месяц) (года)

вид документа - ____________________________________________________,

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - _______________________,

                                (серия, номер паспорта или документа,

                                   заменяющего паспорт гражданина

                                        Российской Федерации)

выдан - ____________________________________________________________,

        (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                    гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность /род занятий -

_____________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность,

         при их отсутствии - рода занятий)

____________________________________________________________________,

     (указывается, находится ли лицо на государственной или

                          муниципальной службе)

адрес места жительства - ____________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________.

   района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                 корпуса, строения и т.п., квартиры)

_______________________ _____________________________________________

номер телефона -   ____________________________________

                    (указывается с телефонным кодом

                      населенного пункта или региона)

2. ...

_______________________________ ______________ ______________________

         (должность)               (подпись)    (инициалы, фамилия)

_________________

     (дата)

М.П.