Приложение N 40. Заявление о согласии гражданина на назначение его членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса кандидатом в депутаты

Приложение N 40
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 10 июня 2020 г. N 145/1230-6

                                                (рекомендуемая форма)

                                В ___________________________________

                                (наименование избирательной комиссии)

                              Заявление

     Я, _________________________________, даю согласие на назначение

           (фамилия, имя, отчество)

меня членом _________________________________ с правом совещательного

         (наименование избирательной комиссии/

              номер избирательного участка)

голоса кандидатом в депутаты  Законодательного  Собрания  Челябинской

области седьмого созыва  по___________________________ одномандатному

избирательному округу N ____

выдвинутым _________________________________________________________.

        ("в порядке самовыдвижения" или "избирательным объединением"

              с указанием наименования избирательного объединения)

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _____ __________ _____ года, место рождения -_______,

               (число)  (месяц)  (год)

вид документа - ____________________________________________________,

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

данные документа, удостоверяющего личность, - ______________________,

                                (серия, номер паспорта или документа,

                                    заменяющего паспорт гражданина)

выдан - ____________________________________________________________,

 (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

основное место работы или службы, занимаемая должность /род занятий -

_____________________________________________________________________

      (наименование основного места работы или службы, должность,

                  при их отсутствии - рода занятий,

____________________________________________________________________,

    (при нахождении на государственной или муниципальной службе -

                        указать сведения об этом)

адрес места жительства - ____________________________________________

                 (наименование субъекта Российской Федерации, района,

____________________________________________________________________,

   города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                      строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ___________________________________________________.

      (указывается с телефонным кодом населенного пункта или региона)

     Подтверждаю, что ограничения, установленные пунктом 21.1  статьи

29 Федерального закона "Об основных гарантиях  избирательных  прав  и

права  на  участие  в  референдуме  граждан  Российской   Федерации",

отсутствуют.

_____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество собственноручно, подпись собственноручно)

                                            _________________________

                                              (дата собственноручно)