Приложение N 6. Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Челябинской области седьмого созыва

Приложение N 6
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 10 июня 2020 г. N 145/1230-6

                                                (рекомендуемая форма)

                                             В избирательную комиссию

                                                  Челябинской области

                             Заявление

     Я, ____________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться кандидатом в  депутаты  Законодательного

Собрания  Челябинской  области  седьмого  созыва  в  составе   списка

кандидатов, выдвинутого ____________________________________________.

                            (наименование политической партией,

                        региональным отделением политической партии)

     Обязуюсь   в   случае    избрания    прекратить    деятельность,

несовместимую  со   статусом   депутата   Законодательного   Собрания

Челябинской области.

     Подтверждаю, что я  не  давал(а)  согласия  другой  политической

партии на включение меня в состав списка  кандидатов,  на  выдвижение

меня  кандидатом  по  одномандатному  избирательному  округу   и   не

выдвигал(а) свою кандидатуру  в  порядке  самовыдвижения  на  выборах

депутатов  Законодательного  Собрания  Челябинской  области  седьмого

созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - __________  _______________  _____ года,

                  (число)       (месяц)

место рождения -____________________________________________________,

адрес места жительства - ____________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________,

    района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

              корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа - ____________________________________________________,

               (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                               Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _______________________

                                (серия, номер паспорта или документа,

                                    заменяющего паспорт гражданина

                                         Российской Федерации)

выдан - _____________________________________________________________

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт

    или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН -___________________________, гражданство - ____________________,

       (идентификационный номер

    налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование - ______________________________________

                           (сведения о профессиональном образовании

_____________________________________________________________________

(при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную

_____________________________________________________________________

       деятельность, года ее окончания и реквизитов документа

                   об образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность /род занятий -

_____________________________________________________________________

      (основное место работы или службы, занимаемая должность

_____________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_____________________________________________________________________

сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе

 и наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                     которого является кандидат)

_____________________________________________________________________

  (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

     или имеется судимость, а если судимость снята или погашена, -

         также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________

   (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

    общественному объединению, статус в данной политической партии,

                данном общественном объединении)

___________________________  ________________________________________

  (подпись собственноручно)         (фамилия, имя, отчество

                              указываются кандидатом собственноручно)

                                   __________________________________

                                   (дата внесения подписи указывается

                                        кандидатом собственноручно)

     Примечания: 

     1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном

виде на бумажном носителе. При этом подпись кандидата и дата ставятся

собственноручно.

     2. По желанию кандидата указывается принадлежность  кандидата  к

политической партии либо не более чем к  одному  иному  общественному

объединению, зарегистрированному не позднее чем за один  год  до  дня

голосования  в  установленном  законом  порядке,  и  статус  в   этой

политической  партии,  этом  общественном  объединении  при   условии

представления  вместе   с   заявлением   до