Приложение N 36. Список доверенных лиц кандидата в депутаты Законодательного Собрания Челябинской области седьмого созыва

Приложение N 36
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 10 июня 2020 г. N 145/1230-6

                                               (на бумажном носителе,

                                               в машиночитаемом виде)

                                    В _______________________________

                                          (наименование окружной

                                           избирательной комиссии)

            Список доверенных лиц кандидата в депутаты

  Законодательного Собрания Челябинской области седьмого созыва

1.________________________, дата рождения - ______ _______ _____года,

   (фамилия, имя, отчество)                (число) (месяц) (года)

вид документа - _____________________________________________________,

             (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                             Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность - ________________________,

                                 (серия, номер паспорта или документа,

                                    заменяющего паспорт гражданина

                                         Российской Федерации)

выдан - _____________________________________________________________,

          (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                    гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность / род занятий -

_____________________________________________________________________,

     (наименование основного места работы или службы, должность,

                 при их отсутствии - рода занятий)

_____________________________________________________________________,

    (указывается, находится ли лицо на государственной или

                        муниципальной службе)

адрес места жительства - _____________________________________________

                          (наименование субъекта Российской Федерации,

_____________________________________________________________________.

      района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                 корпуса, строения и т.п., квартиры)

2_

Кандидат в депутаты___________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)

выдвинутый ___________________________________________________________

             (в порядке самовыдвижения/избирательным объединением с

                               указанием наименования)

по ___________________ одномандатному  избирательному  округу N ______

на выборах депутатов  Законодательного  Собрания  Челябинской  области

седьмого созыва.

                   ____________________ ______________________________

                        (подпись)            (инициалы, фамилия)

                                                  ____________________

                                                         (дата)