Приложение N 29. Заявление гражданина о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Челябинской области седьмого созыва по одномандатному избирательному округу в порядке самовыдвижения

Приложение N 29
к постановлению избирательной
комиссии Челябинской области
от 10 июня 2020 г. N 145/1230-6

                                                (рекомендуемая форма)

                                     В ______________________________

                                         (наименование окружной

                                          избирательной комиссии)

                               Заявление

     Я, ____________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие баллотироваться кандидатом в  депутаты  Законодательного

Собрания Челябинской области седьмого созыва по _____________________

одномандатному избирательному округу N ___ в порядке самовыдвижения.

     Обязуюсь   в   случае    избрания    прекратить    деятельность,

несовместимую   со  статусом   депутата   Законодательного   Собрания

Челябинской области.

     Подтверждаю,   что   я   не   давал(а)   согласия    какому-либо

избирательному  объединению  на  включение  меня  в   состав   списка

кандидатов,  на  выдвижение   меня   кандидатом   по   одномандатному

избирательному  округу  и  не   выдвигал(а)   свою   кандидатуру   по

какому-либо иному одномандатному  избирательному  округу  на  выборах

депутатов  Законодательного  Собрания  Челябинской  области  седьмого

созыва.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ ______________ _____ года,

                (число)     (месяц)

место рождения - ___________________________________________________,

адрес места жительства - ____________________________________________

                         (наименование субъекта Российской Федерации,

____________________________________________________________________,

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

            корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа - ____________________________________________________,

                (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                             Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _______________________

                               (серия, номер паспорта или документа,

                                   заменяющего паспорт гражданина

                                        Российской Федерации)

выдан - _____________________________________________________________

     (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

       документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации)

ИНН - ________________________, гражданство - ______________________,

     (идентификационный номер

   налогоплательщика (при наличии)

профессиональное образование - ______________________________________

               (сведения о профессиональном образовании (при наличии)

_____________________________________________________________________

с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность,

_____________________________________________________________________

   года ее окончания и реквизитов документа об образовании

                        и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность /род занятий -

_____________________________________________________________________

 (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

_____________________________________________________________________

     отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_____________________________________________________________________

 сведения об осуществлении полномочий депутата на непостоянной основе

 и наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                 которого является кандидат)

_____________________________________________________________________

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась

  или имеется судимость, а если судимость снята или погашена, -

      также сведения о дате снятия или погашения судимости)

_____________________________________________________________________

   (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

    общественному объединению, статус в данной политической партии,

                 данном общественном объединении)

____________________________    _____________________________________

  (подпись собственноручно)      (фамилия, имя, отчество указываются

                                     кандидатом собственноручно)

                                   __________________________________

                                   (дата внесения подписи указывается

                                        кандидатом собственноручно)

     Примечания: 

     1. Заявление оформляется рукописным способом либо в машинописном

виде на бумажном носителе. При этом подпись кандидата и дата ставятся

собственноручно.

     2. По желанию кандидата указывается принадлежность  кандидата  к

политической партии либо не более чем к  одному  иному  общественному

объединению, зарегистрированному не позднее чем за один  год  до  дня

голосования  в  установленном  законом  порядке,  и  статус  в   этой

политической  партии,  этом  общественном  объединении  при   условии

представления  вместе   с   заявлением   документа,   подтверждающего

указанные сведения и подписанного уполномоченным  лицом  политической

партии, иного общественного  объединения  либо  уполномоченным  лицом

соответст