Приложение

Приложение

"Приложение
к Административному регламенту министерства
социальной защиты населения Хабаровского края
по предоставлению государственной услуги по
предоставлению гражданам субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

                                  В ________________________________

                                          (орган, организация)

                                  от _______________________________

                                        (фамилия, имя, отчество

                                       (последнее - при наличии)

                                  зарегистрированного(ой) по адресу:

                                  __________________________________

                                  контактный телефон: ______________

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - субсидия) мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	Степень родства*(2)	Документ, удостоверяющий личность*(3)
1*(1)			заявитель
2
3
4
5

*(1) В пункте 1 указываются сведения о заявителе;

*(2) Указать кем приходится член семьи по отношению к заявителю (мать, отец, брат, дочь и т.д.);

*(3) Указывается наименование и реквизиты документа

Совокупный доход*(1) моей семьи (мой совокупный доход) составляет:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Вид дохода *(2)	Общая сумма дохода *(3)	Период *(4)
1
2
3
4
5

*(1) Совокупный доход семьи или одиноко проживающего гражданина определяется за 6 календарных месяцев. Отсчет указанного 6-месячного периода начинается за 6 месяцев до месяца подачи заявления о предоставлении субсидии (далее - расчетный период). Пример: заявление подается в июле 2020 г., в таком случае совокупный доход определяется за период с июля по декабрь 2019 г.);

*(2) Указываются все виды доходов, полученные каждым членом семьи или одиноко проживающим гражданином в денежной и натуральной форме (заработная плата, стипендия, алименты, материальная помощь родственников, пособие по временной нетрудоспособности, страховые выплаты, наследуемые денежные средства и т.д.);

*(3) Указывается общая сумма доходов за расчетный период до вычета налогов и сборов;

*(4) Указывается период, в течение которого был доход (в пределах расчетного периода).

Я являюсь (нужное подчеркнуть) собственником жилого помещения; пользователем жилого помещения в государственном или муниципальном жилищном фонде; нанимателем жилого помещения по договору найма в частном жилищном фонде*; членом жилищного или жилищно-строительного кооператива**.

*, ** ______________________________________________________________

   (указать сведения о документах, подтверждающих правовые основания

   владения и пользования жилым помещением (наименование документа,

                   регистрационный номер и т.д.)

Субсидию прошу перечислять _________________________________________

____________________________________________________________________

    (указывается способ выплаты: банковские счета или вклады до

    востребования с реквизитами банка, через организации связи)

Для назначения субсидии представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1
2
3
4

Согласие/ия на обработку персональных данных по форме, утвержденной приказом министерства социальной защиты населения Хабаровского края от 08 декабря 2014 г. N 275-П "Об утверждении типовой формы заявления о согласии на обработку персональных данных", прилагаю.

С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен.

Обязуюсь:

В течение одного месяца со дня перемены места жительства и иных обстоятельств, влекущих прекращение предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, извещать Центр социальной поддержки населения об указанных обстоятельствах и представлять документы, подтверждающие данные изменения.

________________/__________________________/ "___" _________ 20___г.

   (подпись      (Фамилия И.О. (последнее -  (дата подачи заявления)

  заявителя)          при наличии)

Заявление и документы принял

___________________________/"___" ___________ 20___г./ ______________ N________

(Фамилия И.О. (последнее -   (дата приема заявления     (подпись   (N заявления)

       при наличии)               и документов)         сотрудника)

-------------------------------------------------------------------------------------------------

                       РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

  Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и документы

гражданина ______________________________________________________________________________________

               (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

принял __________________________/ "___" _______________ 20___г./_____________________ N__________

       (Фамилия И.О. (последнее -   (дата приема заявления и    (подпись сотрудника) (N заявления)

            при наличии)                   документов)

Получатель субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг обязан в течение одного месяца сообщить в Центр социальной поддержки населения по месту жительства о наступлении следующих обстоятельств:

- изменение места постоянного жительства;

- изменение основания проживания, состава семьи, гражданства получателя субсидии и (или) членов его семьи, размера доходов получателя субсидии и (или) членов его семьи, приходящихся на расчетный период.