Приложение N 2. Заявление о заключении договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 2
к приказу МЗ
от 30.04.2020 г. N 18/пр/484

                              Заместителю председателя Правительства

                              Приморского края - министру

                              здравоохранения Приморского края

                              Худченко А. Г.

                              ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                       (проживающего по адресу)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              (адрес электронной почты/мобильный телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     1.  Прошу  заключить   договор   о   предоставлении   единовременной

компенсационной выплаты (далее - единовременная компенсационная  выплата)

в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от  26

декабря 2017  года  N  1640  "Об  утверждении  государственной  программы

Российской  Федерации   "Развитие   здравоохранения"   и   постановлением

Правительства Приморского края от  13  февраля  2020  года  N   112-пп "О

внесении изменений в постановление Администрации Приморского  края   от 4

февраля   2019   года   N   51-па   "Об   осуществлении    единовременных

компенсационных выплат медицинским работникам".

     2.  Даю  согласие  на   обработку   моих       персональных данных в

информационных системах министерства здравоохранения Приморского  края  и

ГКУ "Приморское казначейство"

ФИО _____________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Паспорт серия ___________________________________________________________

Выдан: __________________________________________________________________

              (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

Страховое    свидетельство   Государственного   пенсионного   страхования

(страховой номер индивидуального лицевого счета) ________________________

Диплом __________________________________________________________________

         (наименование ВУЗа, серия и номер, дата выдачи, квалификация,

                                  специальность)

Наименование     медицинского     учреждения,    в   котором    заявитель

осуществляет  трудовую  деятельность  (в  случае  работы  в   структурном

подразделении учреждения - наименование структурного подразделения)

_________________________________________________________________________

(место работы в соответствии с трудовым договором, занимаемая должность,

                  дата заключения трудового договора)

Прилагаю следующие документы:

1. копию документа, удостоверяющего личность заявителя;

2. копию трудового договора, заверенную  уполномоченным лицом  учреждения

здравоохранения;

3. копию  трудовой  книжки,  заверенную уполномоченным  лицом  учреждения

здравоохранения;

4. копию   диплома  об  окончании   образовательного  учреждения  высшего

профессионального образования, заверенную уполномоченным лицом учреждения

здравоохранения;

5. копию  действующего   сертификата специалиста или   свидетельство   об

аккредитации;

6. копию СНИЛСа

7. справка   из   кредитной   организации с полными реквизитами   личного

банковского счета, заверенную печатью кредитной организации

Дата                                                     подпись

_________________________________________________________________________

Паспортные данные заявителя проверены. Заявление с приложением копий

документов на __ листах приняты "__" _______, зарегистрированы под N ____

_________________________________________________________________________

           (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы, подпись)