Приложение 1

Приложение 1
к постановлению Правительства
Камчатского края
от 18.06.2020 N 242-П

"Приложение
к Порядку проведения конкурса на право
получения социально ориентированными некоммерческими
организациями в Камчатском крае субсидий
на реализацию программ (проектов)

Дата Исх. N

____________________________________________ (наименование конкурсной комиссии, образованной правовым актом соответствующего исполнительного органа государственной власти Камчатского края)

Заявка
на участие в конкурсе на право получения социально ориентированными некоммерческими организациями в Камчатском крае субсидий на реализацию программ (проектов)

1. О программе (проекте)

1. Направление, которому преимущественно соответствует планируемая деятельность по программе (проекту)
1.1. Тематика направления, которому преимущественно соответствует планируемая деятельность по программе (проекту)	Направление и тематика направления утверждается правовым актом организатора конкурса
2. Название программы (проекта), на реализацию которого запрашивается субсидия
3. Краткое описание программы (проекта) (аннотация)	Текстовая презентация программы (проекта), отражающая основную идею программы (проекта), целевую аудиторию, содержание программы (проекта) и наиболее значимые ожидаемые результаты. Текст краткого описания будет общедоступным (в том числе в форме публикаций в СМИ и в сети Интернет). Для экспертов, оценивающих заявку, это поле должно содержать емкий и исчерпывающий ответ на вопрос: "Что и для кого заявитель хочет сделать, на какую работу запрашивает субсидию?".
4. География программы (проекта)	Следует указать территорию реализации программы (проекта) (весь Камчатский край, отдельный муниципальный район, город, село и т.д.). В случае если в уставе организации указана конкретная территория ее деятельности, такое ограничение должно быть учтено при определении географии программы (проекта).
5. Дата начала реализации программы (проекта)	(ДД.ММ.ГГГГ)
6. Дата окончания реализации программы (проекта)	(ДД.ММ.ГГГГ.)
7. Обоснование социальной значимости программы (проекта) (критерии оценки):	7.1. Актуальность 7.2. Социальная эффективность 7.3. Реалистичность 7.4. Обоснованность
8. Целевые группы программы (проекта)	- алко- и наркозависимые, а также лица, страдающие от иных видов тяжелых зависимостей - беженцы - лица без определенного места жительства - ветераны - дети и подростки - женщины - лица, содержащиеся в местах лишения свободы - мигранты - многодетные семьи - люди с ограниченными возможностями здоровья - молодежь и студенты - пенсионеры - дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей - лица, попавшие в трудную жизненную ситуацию - онкобольные - лица с тяжелыми заболеваниями - лица, пострадавшие от насилия - лица, пострадавшие от катастроф и чрезвычайных ситуаций - лица, участвующие в профилактике и решении проблем окружающей среды Выбрать один или несколько вариантов из предлагаемого списка и (или) добавить свои
9. Цели программы (проекта)	1. Следует указать не более 3 целей программы (проекта) (как правило, формулируется одна цель).
10. Задачи программы (проекта)	1. 2. 3. Формулируется в соответствии с целью/целями программы (проекта). При формировании календарного плана будет необходимо обеспечить привязку мероприятий плана к этим задачам.
11. Партнеры программы (проекта)	Партнер	Вид поддержки
11.1. Документы, подтверждающие партнерские отношения (письма поддержки, соглашения о сотрудничестве и иные аналогичные документы)	Приложение к заявке по желанию заявителя и содержат информацию о роли и конкретных формах участия ключевых партнеров (из перечисленных выше) в реализации программы (проекта).
12. Как будет организовано информационное сопровождение программы (проекта)	Следует указать, каким образом будет обеспечено освещение программы (проекта) в целом и его ключевых мероприятий в СМИ и в сети Интернет.
13. Количественные результаты	Показатель количество человек, принявших участие в мероприятиях количество человек, получивших благотворительную помощь в натуральной форме количество человек, которым оказаны услуги в сфере социального обслуживания количество человек, которым оказаны услуги в сфере образования, просвещения количество человек, которым оказаны услуги в сфере здравоохранения количество человек, которым оказаны услуги в сфере культуры и искусства количество человек, которым оказаны услуги в сфере физической культуры и спорта количество человек, которым оказаны услуги в иных сферах некоммерческой деятельности количество человек, получивших юридическую помощь на безвозмездной основе количество человек, получивших юридическую помощь на льготной основе количество некоммерческих неправительственных организаций, получивших поддержку	Ожидаемый результат
	Следует выбрать один или несколько вариантов из списка и (или) вписать свой вариант показателя. Далее следует указать конкретные, измеримые в числовых значениях, результаты, которые планируется достичь за период реализации программы (проекта).
14. Качественные результаты	Следует указать результаты, не измеримые в числовых значениях, которые планируется достичь за период реализации проекта (положительные изменения в социуме, решение конкретных социальных проблем, повышение качества жизни целевой группы и т.п.). Следует учитывать необходимость практического подтверждения качественных результатов.
15. Дальнейшее развитие программы (проекта)	Заполняется по желанию заявителя.
16. Источники ресурсного обеспечения программы (проекта) в дальнейшем	Можно привести планы по реализации проекта после завершения финансирования и указать отложенный социальный эффект. По желанию заявителя можно указать предполагаемые источники ресурсного обеспечения реализации программы (проекта) после завершения финансирования.

2. Руководитель программы (проекта)

1. Информация о руководителе программы (проекта)	ФИО, должность, по желанию заявителя в этом поле можно указать ученое звание, ученую степень, членство в коллегиальных органах и т.п.
2. Рабочий телефон руководителя программы (проекта)	+7
3. Мобильный телефон руководителя программы (проекта)	+7
4. Электронная почта руководителя программы (проекта)
5. Опыт работы руководителя программы (проекта)	Указать организации, должности и функции по должностным обязанностям, обучение по программам повышения квалификации для работников и добровольцев НКО (год, вид, номер документа)
6. Рекомендательные письма, отзывы, характеристики
7. Ссылка на профиль в социальных сетях	По желанию заявителя приложениями к заявке Заполняется по желанию заявителя. Можно указать до 5 ссылок.
8. Дата рождения руководителя программы (проекта)	(ДД.ММ.ГГГГ)

3. Команда программы (проекта)

В данном разделе следует заполнить нижеприведенную форму на каждого ключевого члена команды проекта. Как правило, указывается 3 - 5 ключевых членов команды.

1. Должность или роль в заявленной программе (проекте)
2. ФИО члена команды
3. Опыт работы	При отсутствии опыта работы указать "нет опыта".
4. Примечания	Указать обучение по программам повышения квалификации для работников и добровольцев НКО (год, вид, номер документа)
4. Полное наименование организации

4. Организация-заявитель

1. ОГРН
2. ИНН
3. КПП	Следует указать полное наименование организации в точном соответствии с ее уставом.
5. Сокращенное наименование организации	Следует указать сокращенное наименование организации (если имеется) в точном соответствии с ее уставом.
6. Дата регистрации организации	(ДД.ММ.ГГГГ)
7. Адрес (местонахождение) организации	Следует указать адрес организации, указанный в едином государственном реестре юридических лиц (юридический адрес).
8. Фактическое местонахождение организации
9. Основные виды деятельности организации	Следует указать фактический адрес организации. - социальное обслуживание, социальная поддержка и защита граждан - деятельность в области образования, просвещения, содействие такой деятельности - деятельность в области науки, содействие такой деятельности - деятельность в области культуры, искусства, содействие такой деятельности - деятельность в области здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, содействие такой деятельности - деятельность в области физической культуры и спорта, содействие такой деятельности - охрана окружающей среды и защита животных - благотворительная деятельность - содействие благотворительности - деятельность в области добровольчества - деятельность в области улучшения морально-психологического состояния граждан, содействие духовному развитию личности - поддержка общественно значимых молодежных инициатив, проектов, детского и молодежного движения, детских и молодежных организаций - развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации - деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического, воспитания граждан Российской Федерации - проведение поисковой работы, направленной на выявление неизвестных воинских захоронений и непогребенных останков защитников Отечества, установление имен, погибших и пропавших без вести при защите Отечества - охрана и содержание объектов и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений - оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам, правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина - оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе некоммерческим организациям - медицинская и социальная реабилитация, социальная и трудовая реинтеграция лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ - профилактика социально опасных форм поведения граждан, включая участие в деятельности по профилактике безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних - оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф - оказание помощи пострадавшим в результате социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам - социальная и культурная адаптация и интеграция мигрантов - участие в профилактике и (или) тушении пожаров и проведении аварийно-спасательных работ - подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев - содействие повышению мобильности трудовых ресурсов - увековечение памяти жертв политических репрессий - антикоррупционная деятельность, включая формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению - свой вариант: Следует указать не более 10 видов деятельности, осуществляемых организацией в соответствии с ее уставом из указанного перечня.
10. Целевые группы, опыт работы с которыми имеет организация	- алко- и наркозависимые, а также лица, страдающие от иных видов тяжелых зависимостей - беженцы - лица без определенного места жительства - ветераны - дети и подростки - женщины - лица, содержащиеся в местах лишения свободы - мигранты - многодетные семьи - люди с ограниченными возможностями здоровья - молодежь и студенты - пенсионеры - дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей - лица, попавшие в трудную жизненную ситуацию - онкобольные - лица с тяжелыми заболеваниями - лица, пострадавшие от насилия - лица, пострадавшие от катастроф и чрезвычайных ситуаций - лица, участвующие в профилактике и решении проблем окружающей среды - свой вариант: По желанию заявителя выбрать один или несколько вариантов из списка и (или) вписать свой вариант.
11. География организации	Следует указать территории, на которых осуществлялась деятельность организации в Камчатском крае
12. Контактный телефон организации	+7 Следует указать номер телефона, по которому можно связаться с организацией и который будет размещен в открытом доступе, в том числе в сети Интернет.
13. Адрес электронной почты	Следует указать адрес электронной почты, по которому организации можно направлять юридически значимые сообщения и документы.
14. Организация в сети Интернет
14.1. Веб-сайт	Следует указать адрес сайта организации в сети Интернет. Если у организации нет сайта, следует написать "нет".
14.2. Группы в соц. сетях	Следует указать не менее одной ссылки на группу/страницу организации в социальных сетях. Если ссылок несколько, они должны быть разделены запятой или пробелом. Если организация не имеет страниц в социальных сетях, следует написать "нет".
15. ФИО и должность руководителя организации
16. Дата рождения руководителя	(ДД.ММ.ГГГГ)
17. Информация о наличии лиц, имеющих право подписи без доверенности	Следует поставить отметку, если у организации-заявителя есть лица, имеющие право подписи без доверенности, кроме руководителя. При отсутствии таких лиц отметка не ставится.
18. Главный бухгалтер	- ведение бухгалтерского учета возложено на главного бухгалтера организации - руководитель организации принял ведение бухгалтерского учета на себя - ведение бухгалтерского учета возложено на другого работника организации - ведение бухгалтерского учета передано по договору другой организации - ведение бухгалтерского учета передано по договору индивидуальному предпринимателю - ведение бухгалтерского учета передано по договору физическому лицу Необходимо выбрать один из предложенных вариантов ведения бухгалтерского учета в организации и указать сведения о лице, выполняющем соответствующие функции в организации.
19. Обособленные структурные подразделения организации-заявителя	По желанию заявителя можно сообщить о наличии в организации обособленных структурных подразделений и указать наименования и адреса таких подразделений.
20. Количество членов (участников) организации: физических лиц, юридических лиц	По желанию заявителя можно указать общее количество членов (участников) организации - как физических лиц, так и юридических лиц. Данные должны быть актуальны на 31 декабря года, предшествовавшего году подачи заявки.
21. Количество штатных работников	Следует указать количество штатных работников организации на 31 декабря года, предшествовавшего году подачи заявки. Если организация еще не была зарегистрирована в предыдущем календарном году, указать цифру 0 (ноль).
22. Количество добровольцев	Заполняется по желанию заявителя. Можно указать количество добровольцев организации за календарный год, предшествовавший году подачи заявки.
23. Количество благополучателей за предыдущий год (с января по декабрь): физические лица, юридические лица	Следует указать количество граждан и (или) организаций, получивших безвозмездные блага от организации-заявителя за календарный год, предшествующий году подачи заявки.
24. Основные реализованные программы (проекты) за последние 5 лет	N Наименование программы (проекта) Объем финансирования (в руб.) Источник финансирования Период выполнения Основные результаты Начало Окончание 1 Необходимо указать сроки реализации таких программ и проектов, объем и источник их финансирования, названия и основные результаты таких проектов. Варианты источников финансирования: президентский грант; субсидия Минэкономразвития России; иная субсидия из федерального бюджета; субсидия (грант) из регионального бюджета; субсидия (грант) из местного бюджета; грант от внебюджетных источников; иной источник финансирования, за счет собственных средств. Сумму полученной поддержки на реализацию проекта следует указать в рублях, без копеек. В случае отсутствия таких проектов поставить отметку "отсутствуют".
25. Имеющиеся в распоряжении организации материально-технические ресурсы
Помещение	Указывается назначение помещения, площадь в квадратных метрах и вид права использования (собственность, аренда, безвозмездное пользование, фактическое предоставление).
Оборудование
Другое

5. Календарный план реализации программы (проекта)

Обратите внимание, что для завершения подготовки заявки необходимо указать даты всех заявленных Вами мероприятий в календарном плане.

N пп	Решаемая задача *	Мероприятие	Дата начала	Дата завершения	Ожидаемые итоги (с указанием количественных и качественных показателей)

*Задачи переносятся из раздела "О программе (проекте)". Указание в календарном плане иных задач, помимо указанных ранее в разделе "О программе (проекте)", не допускается.

6. Бюджет программы (проекта)

Ниже справочно приведена форма результирующей таблицы.

N п/п 1	Наименование статьи 2	Общая стоимость	Софинансирование (если имеется)	Запрашиваемая сумма
		(руб.)	(руб.)	(руб.)
		3	4	5
1.	Оплата труда
1.1.	Оплата труда штатных работников, включая НДФЛ
	должность
	должность
	должность
1.2.	Выплаты физическим лицам (за исключением индивидуальных предпринимателей) за оказание ими услуг (выполнение работ) по гражданско-правовым договорам, включая НДФЛ
1.3	Страховые взносы
	Страховые взносы с выплат штатным работникам
	Страховые взносы с выплат физическим лицам по гражданско-правовым договорам
2.	Командировочные расходы
3.	Офисные расходы (аренда нежилого помещения, коммунальные услуги, услуги связи, услуги банков, электронный документооборот, почтовые услуги, компьютерное оборудование и программное обеспечение (включая справочные информационные системы, бухгалтерское программное обеспечение), канцтовары и расходные материалы)
	Услуга электронного документооборота (ежемесячная оплата)
4.	Приобретение, аренда специализированного оборудования, инвентаря и сопутствующие расходы
5.	Разработка и поддержка сайтов, информационных систем и иные аналогичные расходы
6.	Оплата юридических, информационных, консультационных услуг и иные аналогичные расходы
7.	Расходы на проведение мероприятий
8.	Издательские, полиграфические и сопутствующие расходы
9.	Прочие прямые расходы
	итого

Приложение
к заявке на участие в конкурсе на право
получения социально ориентированными некоммерческими
организациями в Камчатском крае субсидий
на реализацию программ (проектов)

Согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" Я, _________________ (указать ФИО и должность), даю ______________________ (указать конкурсную комиссии организатора конкурса), а также экспертному совету по оценке программ (проектов) социально ориентированных некоммерческих организаций, представленных на конкурсы на право получения субсидий из краевого бюджета, согласие на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, контактная информация (номера домашних, рабочих стационарных (проводных) телефонов, номера мобильных (беспроводных) телефонов, адреса электронной почты).

Вышеуказанные персональные данные представляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с конкурсным отбором.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего заявления;

2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною на основании письменного заявления в произвольной форме.

(дата) ________

(подпись) ________________

(фамилия, имя, отчество) _____________