Приложение N 3. Акт осмотра

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Проведение осмотра зданий, сооружений в целях
оценки их технического состояния и надлежащего
технического обслуживания"

                                                                Утверждаю

                                               __________________________

                                                (подпись уполномоченного

                                                   должностного лица)

                                               "____" ____________ 20____

                            Акт осмотра

г. Кузнецк                                     __________________________

                                               (дата и время составления)

Настоящий акт составлен _________________________________________________

                          (ФИО, должности специалистов, ответственных

                                    за проведение осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

с участием ______________________________________________________________

               (ФИО, должности специалистов, привлеченных к осмотру

                                организаций)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии ___________________________________________________________

            (ФИО лица, ответственного за эксплуатацию здания, сооружения)

_________________________________________________________________________

Объект осмотра: _________________________________________________________

                       (наименование здания, сооружения, адрес)

_________________________________________________________________________

При осмотре установлено: ________________________________________________

                           (описание данных, характеризующих состояние

                                      объекта осмотра)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выявлены (не выявлены) нарушения:

_________________________________________________________________________

    (в случае выявления указываются нарушения требований технических

               регламентов, проектной документации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рекомендации о мерах по устранению выявленных нарушений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложения к акту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших осмотр:

_________________________________________________________________________