Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Проведение осмотра зданий, сооружений в целях
оценки их технического состояния и надлежащего
технического обслуживания"

Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                     В Администрацию ____________________________________

                               (наименование муниципального образования),

                     Заявитель __________________________________________

                               (для физических лиц: Ф.И.О. (при наличии),

                     ____________________________________________________

                           паспортные данные; для юридических лиц:

                     ____________________________________________________

                                  полное наименование,

                     ____________________________________________________

                                        ОГРН/ИНН)

                     ____________________________________________________

                                  (почтовый индекс и адрес

                     ____________________________________________________

                            места регистрации, места нахождения)

                     Тел. _______________________________________________

                     e-mail _____________________________________________

                             Заявление

     В  соответствии  с  порядком  предоставления  администрацией  города

Кузнецка Пензенской  области  муниципальной  услуги  "Проведение  осмотра

зданий, сооружений в целях оценки их технического состояния и надлежащего

технического  обслуживания"  извещаю  о нарушении требований действующего

законодательства  Российской  Федерации к эксплуатации зданий, сооружений

(о    возникновении    аварийных    ситуаций   в   зданиях,   сооружениях

или возникновении угрозы разрушения зданий, сооружений):

_________________________________________________________________________

описание нарушения требований  действующего  законодательства  Российской

Федерации   к  эксплуатации  зданий,  сооружений,  причина  возникновения

аварийных  ситуаций  в  зданиях,  сооружениях  или  возникновения  угрозы

разрушения здания, сооружения ___________________________________________

________________________________________________________________________,

расположенного по адресу: ______________________________________________.

     В   связи  с   вышеуказанным   прошу   выдать  лицу,  ответственному

за эксплуатацию зданий, сооружений рекомендации  о мерах  по  устранению,

выявленных нарушений требованиям  законодательства  Российской  Федерации

к эксплуатации зданий, сооружений по указанному адресу.

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Результат муниципальной услуги прошу (нужное отметить в квадрате):

	направить в форме электронного документа через личный кабинет Единого портала и (или) Регионального портала
	выдать на бумажном носителе непосредственно при личном обращении заявителя (представителя заявителя) в Администрацию
	выдать на бумажном носителе через многофункциональный центр
	выдать на электронном носителе в Администрации
	выдать на электронном носителе через многофункциональный центр
	направить на бумажном носителе посредством почтового отправления

Заявитель ____________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии))     (подпись)

                                       Дата "____" ____________ 20____ г.