Приложение N 4. Акт внепланового осмотра зданий (сооружений)

Приложение N 4
к Порядку
обеспечения содержания
зданий и сооружений
муниципального образования - Гавриловское
сельское поселение
Спасского муниципального района
Рязанской области,
обустройства прилегающих территорий

                            АКТ

          внепланового осмотра зданий (сооружений)

______________________________             "___" _____________________ г.

     (населенный пункт)

Название зданий (сооружений) ____________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

Владелец (балансодержатель) _____________________________________________

Материал стен ___________________________________________________________

Этажность _______________________________________________________________

Характер и дата неблагоприятных воздействий _____________________________

Результаты осмотра зданий (сооружений) и заключение комиссии:

Комиссия в составе:

Председатель комиссии ___________________________________________________

Члены комиссии: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представители: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

произвела осмотр _______________________________________________________,

(наименование зданий (сооружений)

пострадавших в результате ______________________________________________.

Краткое описание последствий неблагоприятных воздействий:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика состояния здания (сооружения) после неблагоприятных

воздействий _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о мерах по предотвращению развития разрушительных явлений,

принятых сразу после неблагоприятных воздействий

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Предлагаемые меры по ликвидации последствий неблагоприятных воздействий,

сроки и исполнители

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии: