Приложение N 3. Анкета для допуска пациентов и сотрудников в медицинские организации

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 26 октября 2020 г. - Приказ Министерства здравоохранения Нижегородской области от 28 октября 2020 г. N 315-1000/20П/од

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к приказу МЗНО
от 28 мая 2020 г. N 315-459/20П/од
(с изменениями от 28 октября 2020 г.)

Анкета
для допуска пациентов и сотрудников в медицинские организации

N	Вопросы	ДА	НЕТ
1.	Больны ли Вы и/или Ваш ребенок новой коронавирусной инфекцией COVID-19?
2.	Болели ли Вы и/или Ваш ребенок ранее новой коронавирусной инфекцией COVID-19? Есть ли у Вас справка о выздоровлении?
3.	Имеются ли у Вас и/или Вашего ребенка сейчас признаки ОРВИ, или имелись в последние 14 дней: - повышение температуры, - "ломота" в мышцах, недомогание, - резь в глазах, слезотечение, - сухой кашель, першение в горле, - потеря обоняния или вкуса
4.	Вы были в контакте с больным новой коронавирусной инфекцией COVID-19? Если да, то когда именно?
5.	Были ли Вы/Ваш ребенок в контакте с кем-то, у кого были какие-либо из вышеперечисленных симптомов? Если да, то когда?
6.	Выезжали ли Вы/Ваш ребенок за последние 14 дней за пределы Нижегородской области, Российской Федерации?
7.	Контактировали ли Вы за последние 14 дней с лицами, вернувшимися из других регионов, из-за пределов Российской Федерации?
8.	Вы работаете в медицинском учреждении или социальном учреждении закрытого типа?
9.	Живете ли Вы (Ваш ребенок) с кем-то, кому был поставлен диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19?
10.	Имеются ли у Вашего ребенка заболевания почек, печени, легких, эндокринные заболевания (диабет), сердечно-сосудистые заболевания (гипертония), иммунологические нарушения, СПИД? Если да, то какие?

Дата _________________

Подпись ______________