Приложение N 1. Заявление о прекращении публичного сервитута

Приложение N 1
к регламенту

                                                  Заместителю Губернатора

                                                       Тюменской области,

                                                   директору Департамента

                                                  имущественных отношений

                                                        Тюменской области

	Заявление о прекращении публичного сервитута
1	Департамент имущественных отношения Тюменской области (наименование органа, принимающего решение о прекращении публичного сервитута)
2	Сведения о лице, представившем заявление о прекращении публичного сервитута (далее - заявитель):
Заявитель - гражданин (физическое лицо)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Вид документа, удостоверяющего личность
Серия и номер
Выдавший орган
Дата выдачи
Место жительства
Почтовый адрес
Номер телефона
Адрес электронной почты
Заявитель - юридическое лицо
Полное наименование
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН
ИНН
3	Сведения о представителе заявителя:
3.1	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
3.2	Адрес электронной почты
3.3	Номер телефона
3.4	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
4	Прошу прекратить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов)
5	Кадастровый номер земельного участка (при их наличии), в отношении которого или части которого предлагается прекратить публичный сервитут
6	Учетный номер части земельного участка в отношении которой предлагается прекратить публичный сервитут <1>
7	Адрес (местоположение) <2>
8	Обоснование необходимости прекращения публичного сервитута (случаи указаны в п. 4 ст. 48 ЗК РФ)
9	Сведения о способах представления результатов рассмотрения заявления:
	в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты:					________________
						(да/нет)
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении					________________
						(да/нет)
	в виде бумажного документа, который направляется Департаментом заявителю посредством почтового отправления по адресу:					_______________
						(да/нет)
10	Документы, прилагаемые к ходатайству:		________________________________________
11	Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме
12	Подпись:				Дата:
	_____________	__________________________			"___" __________ ______ г.
	(подпись)	(инициалы, фамилия)

     <1>  Указывается  в  случае,  если  публичный  сервитут предлагается

прекратить в отношении части земельного участка.

     <2>    Указывается    населенный    пункт,  улица,  номер  дома  или

местоположение,  ориентир  расположения  земельного  участка,  на который

установлен публичный сервитут.