Приложение N 13. Заявление о назначении доверенных лиц

Приложение N 13
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                 В избирательную комиссию

                                                 Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о назначении доверенных лиц

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество кандидата)

кандидат на   должность   губернатора   Костромской  области  на  выборах

губернатора Костромской области  13  сентября 2020 года, в соответствии с

частью  1  статьи 33 Закона  Костромской  области  от  18  июня 2012 года

N  239-5-ЗКО  "О выборах губернатора  Костромской области" назначаю своих

доверенных лиц *:

    1. _________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество доверенного лица)

дата рождения - ________________   ________________   _____________ года,

                    (число)            (месяц)            (год)

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

       района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                            корпуса, квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                               (серия, номер паспорта

                                             или документа, заменяющего

                                                 паспорт гражданина

                                                Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

             (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

   (указывается основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________;

        (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                         или муниципальной службе)

    2. __________________________________________________________________

и представляю документы для их регистрации.

     Приложения:

     1. Заявления о согласии быть доверенными лицами кандидата на выборах

губернатора Костромской области на _______ л. ______ шт.

     2. Копии  приказов  (распоряжений)  об  освобождении  от  исполнения

служебных  обязанностей  (в  том  числе  на  период  отпуска)  на  период

осуществления полномочий доверенного лица (в отношении лица, находящегося

на государственной или муниципальной службе) (при наличии), на __________

л. ______ шт.

Кандидат

на должность губернатора

Костромской области            ___________  _____________________________

                                (подпись)        (инициалы, фамилия)

                                            _____________________________

                                                       (дата)

     * Кандидат вправе назначить до 200 доверенных лиц.