Приложение N 2.1. Заявление кандидата на должность губернатора Костромской области о его согласии баллотироваться от избирательного объединения

Приложение N 2.1
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области

(рекомендуемая форма)

Заявление
кандидата на должность губернатора Костромской области о его согласии баллотироваться от избирательного объединения

N п/п	Сведения, необходимые для ввода, при подготовке документа в машиночитаемом виде с использованием специализированного программного изделия
1.	Фамилия
2.	Имя
3.	Отчество
4.	Дата рождения
5.	Место рождения
6.	Вид документа (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)
7.	Серия паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
8.	Номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
9.	Дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина
10.	Наименование органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
11.	Код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина
12.	Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)
13.	Гражданство
14.	Наименование субъекта Российской Федерации, в котором находится место жительства кандидата
15.	Район, город, иной населенный пункт, в котором находится место жительства кандидата
16.	Улица, номера дома, корпуса, строения и т.п., квартиры места жительства кандидата
17.	Сведения о профессиональном образовании (при наличии):
17.1	Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность
17.2	Год окончания организации, осуществляющей образовательную деятельность
17.3	Реквизиты документа об образовании и о квалификации (наименование, серия, номер)
18.	Основное место работы или службы (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)
19.	Занимаемая должность
20.	Сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование представительного органа, депутатом которого является кандидат (при наличии)
21.	Сведения о судимости - сведения о когда-либо имевшихся судимостях с указанием номера (номеров) и части (частей), пункта (пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации
22.	Сведения о дате снятия или погашения судимости (если судимость снята или погашена)
23.	Принадлежность к выдвинувшей кандидата политической партии либо к иному общественному объединению и статус кандидата в этой политической партии, ином общественном объединении
24.	Телефон
24.1	Мобильный
24.2	Домашний (с указанием кода населенного пункта или региона)
25.	Адрес электронной почты
26.	Наименование политической партии

Примечания.

1. Сведения представляются в виде файла(ов), сформированного(ых) с использованием специализированного программного изделия.

2. Сведения в полях 10 и 11 указываются в одном из указанных полей по выбору.