Приложение N 14. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата

Приложение N 14
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                 В избирательную комиссию

                                                 Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии быть доверенным лицом кандидата

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть  доверенным  лицом  кандидата  на должность губернатора

Костромской области ____________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов губернатора Костромской области _________________.

                                                       (дата голосования)

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью

2 статьи  33 Закона  Костромской области от 18 июня 2012 года N 239-5-ЗКО

"О выборах губернатора Костромской области".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ________________   ________________   _____________ года,

                    (число)            (месяц)            (год)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

       района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                            корпуса, квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                               (серия, номер паспорта

                                             или документа, заменяющего

                                                 паспорт гражданина

                                                Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

                       (дата выдачи паспорта или документа,

________________________________________________________________________,

           заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

   (указывается основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

     (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                         или муниципальной службе)

телефон: мобильный _______________, домашний ___________________________,

                                           (с указанием кода населенного

                                                пункта или региона)

адрес электронной почты - ______________________________________________.

     В  соответствии  с  частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие избирательной

комиссии    Костромской  области,  находящейся  по  адресу:  г. Кострома,

ул. Дзержинского,   д. 15,  на  обработку  моих  персональных  данных,  а

именно:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  гражданство,  данные

документа,  удостоверяющего  личность, номер телефона, сведения об адресе

регистрации  по  месту жительства (пребывания), основное место работы или

службы,  занимаемая  должность,  род  занятий, в связи с назначением меня

доверенным лицом кандидата на должность губернатора Костромской  области,

________________________________________________________________________.

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

    Указанные персональные данные предоставляются в целях осуществления и

выполнения избирательной комиссией Костромской области возложенных на нее

законодательством Российской Федерации функций, полномочий и обязанностей

в части обеспечения открытости и гласности  в  деятельности избирательной

комиссии и иных целях в соответствии с действующим законодательством.

     Согласие  дается  на  любое  действие  (операцию)  или  совокупность

действий  (операций),  совершаемых с использованием средств автоматизации

или   без  использования  средств  автоматизации  с  моими  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,    предоставление,    доступ)  в  электронном  виде  по

электронным  каналам  связи  или  на  бумажных  носителях, обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку персональных данных действует

     Примечания:

     1.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии  с  записью  в паспорте или документе, заменяющем паспорт

гражданина Российской Федерации.

     2.  Для  граждан  Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами

территории  Российской Федерации, указываются наименование государства, а

также  адрес  в  соответствии  с  национальным  законодательством  страны

проживания.

     3.  Доверенными  лицами не могут быть граждане Российской Федерации,

являющиеся   кандидатами  на  выборах  любого  уровня,  лица,  замещающие

государственные  или  выборные  муниципальные  должности,  главы  местных

администраций,    работники    аппаратов  избирательных  комиссий.  Лица,

находящиеся  на  государственной  или  муниципальной  службе,  могут быть

назначены  доверенными  лицами  при условии их освобождения от исполнения

служебных  обязанностей  на  период  осуществления полномочий доверенного

лица.  Регистрация  доверенного лица, находящегося на государственной или

муниципальной    службе,   осуществляется  при  условии  представления  в

избирательную    комиссию   Костромской  области  копии  соответствующего

приказа  (распоряжения)  об  освобождении  его  от  исполнения  служебных

обязанностей (в том числе на период отпуска).