Приложение N 14. Заявление о согласии быть доверенным лицом кандидата

Приложение N 14
к Перечню
документов, представляемых
в избирательную комиссию Костромской
области при проведении выборов
губернатора Костромской области

                                                    (рекомендуемая форма)

                                                 В избирательную комиссию

                                                 Костромской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о согласии быть доверенным лицом кандидата

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть  доверенным  лицом  кандидата  на должность губернатора

Костромской области ____________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов губернатора Костромской области _________________.

                                                       (дата голосования)

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью

2 статьи  33 Закона  Костромской области от 18 июня 2012 года N 239-5-ЗКО

"О выборах губернатора Костромской области".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - ________________   ________________   _____________ года,

                    (число)            (месяц)            (год)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

       района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

                            корпуса, квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                   Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                               (серия, номер паспорта

                                             или документа, заменяющего

                                                 паспорт гражданина

                                                Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

                       (дата выдачи паспорта или документа,

________________________________________________________________________,

           заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

_________________________________________________________________________

   (указывается основное место работы или службы, занимаемая должность,

________________________________________________________________________,

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________,

     (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                         или муниципальной службе)

телефон: мобильный _______________, домашний ___________________________,

                                           (с указанием кода населенного

                                                пункта или региона)

адрес электронной почты - ______________________________________________.

     В  соответствии  с  частью 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля

2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных данных" даю согласие избирательной

комиссии    Костромской  области,  находящейся  по  адресу:  г. Кострома,

ул. Дзержинского,   д. 15,  на  обработку  моих  персональных  данных,  а

именно:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  гражданство,  данные

документа,  удостоверяющего  личность, номер телефона, сведения об адресе

регистрации  по  месту жительства (пребывания), основное место работы или

службы,  занимаемая  должность,  род  занятий, в связи с назначением меня

доверенным лицом кандидата на должность губернатора Костромской  области,

________________________________________________________________________.

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

    Указанные персональные данные предоставляются в целях осуществления и

выполнения избирательной комиссией Костромской области возложенных на нее

законодательством Российской Федерации функций, полномочий и обязанностей

в части обеспечения открытости и гласности  в  деятельности избирательной

комиссии и иных целях в соответствии с действующим